Värdet av CT-FFR jämfört med CCTA eller CCTA och Stress MPI hos låg till medelrisk ED-patienter med Toshiba CT-FFR

Bakgrund:

Coronary Computed Tomography Angiogram (CCTA) är en icke-invasiv avbildningsmodalitet som har hög känslighet och negativt prediktivt värde för detektion av kranskärlssjukdom (CAD). De huvudsakliga begränsningarna för CCTA är dess dåliga specificitet och positiva prediktiva värde, såväl som dess inneboende brist på fysiologiskt relevanta data om hemodynamisk signifikans av koronar stenos, data som tillhandahålls antingen av icke-invasiva stresstester såsom myokardperfusionsavbildning (MPI) ) eller invasivt genom mätning av fraktionell flödesreserv (FFR). De senaste framstegen inom beräkningsvätskedynamiska tekniker som tillämpas på standard CCTA dyker nu upp som kraftfulla verktyg för virtuell mätning av FFR från CCTA-avbildning (CT-FFR). Dessa tekniker korrelerar väl med invasivt mätt FFR [1-4]. Det primära syftet med denna studie är att utvärdera den inkrementella nyttan av CT-FFR jämfört med CCTA hos triagerande bröstsmärtapatienter i ED-miljöer som visar sig ha obstruktiv CAD efter CCTA (vanligtvis > 30 % och < 90 % stenos). Invasiv FFR och kortsiktiga kliniska resultat (90 dagar) kommer att korreleras med varje diagnostisk modalitet för att utvärdera positiva och negativa prediktiva värden för var och en när de används inkrementellt med CCTA.

Utredningsagent:

CCTA blir alltmer en föredragen icke-invasiv avbildningsmodalitet på grund av dess höga känslighet och negativa prediktiva värde för detektering av CAD. Det har visat sig vara en robust avbildningsmodalitet för utvärdering av bröstsmärtor och är associerad med minskad onödig sjukhusinläggning, vistelsetid, allvarliga ogynnsamma kardiovaskulära händelser, återfallsfrekvenser och nedströms resursutnyttjande jämfört med standardutvärdering [5]. Även om fynden hittills mycket tyder på CCTA:s betydelse som en gatekeeper för ICA genom att utesluta obstruktiv CAD, är mindre än hälften av obstruktiv stenos identifierad av CCTA ischemiorsakande, vilket indikerar dess dåliga positiva prediktiva värde och inneboende brist på fysiologisk information [6- 8]. Följaktligen har användningen av CCTA inte helt undvikit behovet av nedströmstestning för funktionsbedömning av CCTA-upptäckta obstruktiva lesioner, varken genom stresstester eller ICA. Nyligen har en stor behandlingsmodalitet, associerad med användningen av CCTA, blivit tillgänglig som erbjuder löfte om att förbättra positivt prediktivt värde och fysiologiskt relevanta hemodynamiska data. Framsteg inom beräkningsvätskedynamiska tekniker som tillämpas på standard CCTA dyker nu upp som ett kraftfullt verktyg för virtuell mätning av FFR från CCTA-avbildning (CT-FFR). Denna teknik korrelerar väl med invasivt mätt FFR [1-4]. Medan HeartFlow, Inc. har etablerat en FDA-godkänd process för att bedöma kransartärflödet med hjälp av icke-invasiv CT-FFR, kräver dessa data 24 till 48 timmar för bearbetning.

Toshiba CT-FFR-bearbetning är icke-FDA-godkänd. Den analytiska metoden för kärlutvärdering skiljer sig från den som används av HeartFlow. För närvarande genomför Toshiba studier vid fyra organisationer runt om i världen för att bedöma produktens prestanda. Nyligen publicerade företaget resultat från en studie gjord i Australien som visade positiva fynd på ett urval av 42 patienter, med ett positivt prediktivt värde på 74% mot 60%.[9] Tekniken presenterades vid European Society of Cardiology (ESC) av Dr. S. Seneviratne och vid Radiological Society of North America (RSNA) och American Heart Association (AHA). Att använda tekniken för ED-patienter erbjuder potentiella fördelar jämfört med HeartFlow-processen, eftersom handläggningstiden för proceduren är en till tre timmar. De tidiga positiva fynden måste dock valideras med en mer robust studie.

Prekliniska data:

Medan få publikationer om användningen av CT-FFR specifikt tar upp kostnaden för diagnostisk upparbetning för obstruktiv sjukdom, är det tydligt att kostnadsstrukturen till följd av förändringar i diagnostisk testning också kommer att förändras. Uppskjutande eller undvikande av hjärtkateterisering och nukleär stresstestning kommer sannolikt att ge betydande minskningar av kostnaden för det diagnostiska testet. Dessutom, eftersom resultaten av CT-FFR är tillgängliga i ED, har CT-FFR potential att erbjuda ekonomiska besparingar från minskad vistelsetid, samtidigt som patientnöjdheten ökar och exponeringen för ökad risk relaterad till akutmottagningsmiljön minskar.

Kliniska data hittills:

Från 1/1/2009 till 3/31/2015 introducerade och drev utredningsgruppen ett CCTA Chest Pain triage-program för patienter med låg till medelrisk vid Stony Brook University Hospital ED och icke-akut polikliniska tjänster, det enda tertiärvårdssjukhuset i Suffolk County, New York (NY). Samtidigt upprättade utredarna ett register för att övervaka patientresultat för alla patienter som får CCTA vid Stony Brook Medicine. Registret innehöll nästan 15 000 patient-CCTA-procedurer. Den stora registerstudien fastställde effektiviteten av CCTA som en avbildningsmodalitet för att utvärdera ED-bröstsmärta på ett kostnadseffektivt sätt med en falsk negativ frekvens på mindre än 1 % [5]. Däremot återspeglar registret de sämre positiva prediktiva värdena som dokumenterats av andra branschstudier [6-8].

Falskt positiv upparbetning resulterar i nödvändigheten av att utföra hjärtkateterisering på patienter med risk för obstruktiv sjukdom baserat på bedömning med nuvarande standard för vård (kombinerad screening med CCTA och stress MPI). En minskning av antalet falska positiva tester skulle leda till minskad risk från invasiva procedurer och strålningsexponering för patienter och minskade kostnader för hälso- och sjukvården.

Studiemål:

Syftet med denna studie är att utvärdera den inkrementella nyttan av Fractional Flow Reserve härledd från CCTA (FFR-CT) jämfört med invasiv FFR som guldstandard för patienter med obstruktiv sjukdom (vanligtvis >= 30 % stenos).

Allmän studiedesign:

Detta kommer att vara en prospektiv klinisk prövning utformad för att utvärdera den inkrementella nyttan av virtuell FFR mätt från CCTA, jämfört med invasiv FFR och CCTA enbart för detektion av flödesbegränsande kranskärlsstenos, som definieras av invasiv FFR <=0,8 och kärldiameter på > = 2 mm.

1 142 på varandra följande patienter som besöker North Shore University Hospital Emergency Department (ED) för CCTA på grund av bröstsmärtor eller angina under en tvåårsperiod och som uppfyller studiens inklusionskriterier är kvalificerade för studien (Figur 1). Utredarna kommer att använda CCTA-lämplighetskriterier för att säkerställa korrekt urval av patienter, härledda från lämpliga användningskriterier för hjärtdatortomografi publicerade 2010 och gemensamt författade av flera sällskap inklusive American College of Cardiology Foundation (ACCF), Society of Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT), och American College of Radiology (ACR) [11]. FFR-CT-mätningar kommer att utföras efter CCTA-skanning på programvara utvecklad av Toshiba America Medical Systems, Inc. Alla berättigade patienter kommer att genomgå 320-skivor multidetektor CCTA och CT-FFR mätningar. Svårighetsgraden av stenosen kommer att bestämmas på plats av nivå III CCTA-läsare.

Patienter med borderline (50% - 70%) eller positiv CCTA (>70%) stenosavläsningar kommer att genomgå ICA med invasiv FFR-mätning i enlighet med accepterade riktlinjer och etablerad praxisstandard. De patienter med invasivt uppmätt FFR<=0,8 och med kärldiameter på >= 2 mm, eller de som kräver revaskulariseringar baserat på invasivt uppskattad stenos svårighetsgrad (för patienter som är totalt obstruerade) kommer att anses ha flödesbegränsande obstruktiv CAD, medan vila kommer att anses ha icke-flödesbegränsande obstruktiv CAD (om även >50 % stenos på ICA). Om stenos svårighetsgrad visar sig vara < 50 % efter ICA, kommer dessa patienter att ha visat sig ha icke-obstruktiv CAD. (Figur 1). Patienter med 30 % till 49 % obstruktiv stenos enligt CCTA-standarder och med positiv CT-FFR kommer också att genomgå invasiv FFR och följa protokollet för de med > 50 % obstruktion. Patienter med 0 till 49 % obstruktiv sjukdom och negativ CT-FFR remitteras endast till optimal uppföljningsvård.