De waarde van CT-FFR in vergelijking met CCTA of CCTA en stress-MPI bij ED-patiënten met een laag tot gemiddeld risico met Toshiba CT-FFR

Achtergrond:

Coronair Computed Tomography Angiogram (CCTA) is een niet-invasieve beeldvormingsmodaliteit met een hoge gevoeligheid en negatief voorspellende waarde voor de detectie van coronaire hartziekte (CAD). De belangrijkste beperkingen van CCTA zijn de slechte specificiteit en positief voorspellende waarde, evenals het inherente gebrek aan fysiologisch relevante gegevens over de hemodynamische betekenis van coronaire stenose, gegevens die worden geleverd door niet-invasieve stresstests zoals myocardiale perfusiebeeldvorming (MPI ) of invasief door meting van de Fractional Flow Reserve (FFR). Recente ontwikkelingen in computationele vloeistofdynamische technieken toegepast op standaard CCTA komen nu naar voren als krachtige hulpmiddelen voor virtuele meting van FFR van CCTA-beeldvorming (CT-FFR). Deze technieken correleren goed met invasief gemeten FFR [1-4]. Het primaire doel van deze studie is om het incrementele voordeel van CT-FFR te evalueren in vergelijking met CCTA bij triage van patiënten met pijn op de borst in SEH-settings die obstructieve CAD blijken te hebben na CCTA (over het algemeen > 30% en < 90% stenose). Invasieve FFR en klinische resultaten op korte termijn (90 dagen) zullen worden gecorreleerd met elke diagnostische modaliteit om de positieve en negatieve voorspellende waarde van elk te evalueren bij incrementeel gebruik met CCTA.

Onderzoeksagent:

CCTA wordt steeds meer een geprefereerde niet-invasieve beeldvormingsmodaliteit vanwege de hoge gevoeligheid en negatief voorspellende waarde voor de detectie van CAD. Het is aangetoond dat het een robuuste beeldvormingsmodaliteit is voor de evaluatie van pijn op de borst, en wordt in verband gebracht met minder onnodige ziekenhuisopnames, minder ligduur, minder ernstige cardiovasculaire voorvallen, recidivecijfers en downstream-gebruik van middelen in vergelijking met standaardevaluaties [5]. Hoewel de bevindingen tot nu toe sterk wijzen op de betekenis van CCTA als poortwachter voor ICA door obstructieve CAD uit te sluiten, is minder dan de helft van de door CCTA geïdentificeerde obstructieve stenose ischemie-veroorzakend, wat wijst op de slechte positieve voorspellende waarde en het inherente gebrek aan fysiologische informatie [6- 8]. Bijgevolg heeft het gebruik van CCTA de behoefte aan downstream-testen voor functionele beoordeling van door CCTA gedetecteerde obstructieve laesies niet volledig voorkomen, hetzij door stresstests of ICA. Onlangs is een belangrijke behandelingsmodaliteit, geassocieerd met het gebruik van CCTA, beschikbaar gekomen die veelbelovend is voor het verbeteren van positief voorspellende waarde en fysiologisch relevante hemodynamische gegevens. Vooruitgang in computationele vloeistofdynamische technieken toegepast op standaard CCTA komt nu naar voren als een krachtig hulpmiddel voor virtuele meting van FFR van CCTA-beeldvorming (CT-FFR). Deze techniek correleert goed met invasief gemeten FFR [1-4]. Hoewel HeartFlow, Inc. een door de FDA goedgekeurd proces heeft opgezet om de kransslagaderstroom te beoordelen met behulp van niet-invasieve CT-FFR, hebben deze gegevens 24 tot 48 uur nodig om te worden verwerkt.

Toshiba CT-FFR-verwerking is niet door de FDA goedgekeurd. De analytische methode voor vatevaluatie verschilt van die van HeartFlow. Momenteel voert Toshiba studies uit bij vier organisaties over de hele wereld om de prestaties van het product te beoordelen. Onlangs publiceerde het bedrijf de resultaten van een in Australië uitgevoerd onderzoek dat positieve bevindingen liet zien bij een steekproef van 42 patiënten, met een positief voorspellende waarde van 74% vs. 60%.[9] De technologie werd gepresenteerd op de European Society of Cardiology (ESC) door Dr. S. Seneviratne en op de Radiological Society of North America (RSNA) en de American Heart Association (AHA). Het gebruik van de technologie voor ED-patiënten biedt potentieel voordeel ten opzichte van het HeartFlow-proces, omdat de doorlooptijd van de procedure één tot drie uur is. De vroege positieve bevindingen moeten echter worden gevalideerd met een meer robuuste studie.

Preklinische gegevens:

Hoewel weinig publicaties over het gebruik van CT-FFR specifiek ingaan op de kosten van diagnostisch onderzoek voor obstructieve ziekte, is het duidelijk dat de kostenstructuur als gevolg van veranderingen in diagnostisch testen ook zal veranderen. Het uitstellen of vermijden van hartkatheterisatie en nucleaire stresstesten zal waarschijnlijk leiden tot een aanzienlijke verlaging van de kosten van de diagnostische tests. Bovendien, omdat de resultaten van de CT-FFR beschikbaar zijn op de SEH, heeft CT-FFR het potentieel om financiële besparingen te bieden door een kortere verblijfsduur, terwijl de patiënttevredenheid toeneemt en de blootstelling aan verhoogde risico's in verband met de omgeving van de spoedeisende hulp wordt verminderd.

Klinische gegevens tot nu toe:

Van 01-01-2009 tot 31-03-2015 heeft het onderzoeksteam een ​​CCTA-triageprogramma voor pijn op de borst geïntroduceerd en uitgevoerd voor patiënten met een laag tot gemiddeld risico in het Stony Brook University Hospital ED en niet-spoedeisende poliklinieken, het enige ziekenhuis voor tertiaire zorg in Suffolk Provincie, New York (NY). Tegelijkertijd hebben de onderzoekers een register opgezet om de patiëntresultaten te volgen voor alle patiënten die CCTA kregen bij Stony Brook Medicine. Het register bevatte bijna 15.000 CCTA-procedures voor patiënten. De grote registratiestudie heeft de effectiviteit van CCTA vastgesteld als een beeldvormende modaliteit voor het evalueren van ED-pijn op de borst op een kostenefficiënte manier met een percentage fout-negatieven van minder dan 1% [5]. Het register weerspiegelt echter de slechtere positieve voorspellende waarden die zijn gedocumenteerd door andere branchestudies [6-8].

Vals-positieve opwerking resulteert in de noodzaak om hartkatheterisatie uit te voeren bij patiënten die risico lopen op obstructieve ziekte op basis van beoordeling met de huidige zorgstandaard (gecombineerde screening met CCTA en stress-MPI). Een vermindering van het aantal vals-positieve testen zou leiden tot een vermindering van het risico van invasieve procedures en blootstelling aan straling voor patiënten en tot lagere kosten voor de gezondheidszorg.

Studie Doelstellingen:

Het doel van deze studie is om het incrementele voordeel te evalueren van fractionele stroomreserve afgeleid van CCTA (FFR-CT) in vergelijking met invasieve FFR als de gouden standaard voor patiënten met obstructieve ziekte (in het algemeen >= 30% stenose).

Algemeen studieontwerp:

Dit wordt een prospectieve klinische studie die is ontworpen om het incrementele voordeel te evalueren van virtuele FFR gemeten met CCTA, vergeleken met invasieve FFR en alleen CCTA voor de detectie van stroombeperkende coronaire stenose, zoals gedefinieerd door invasieve FFR <=0,8 en vatdiameter van > =2mm.

1.142 opeenvolgende patiënten die zich gedurende een periode van twee jaar bij de North Shore University Hospital Emergency Department (ED) melden voor CCTA vanwege pijn op de borst of angina pectoris en die voldoen aan de opnamecriteria voor het onderzoek, komen in aanmerking voor het onderzoek (Figuur 1). De onderzoekers zullen CCTA-geschiktheidscriteria gebruiken om de juiste selectie van patiënten te garanderen, afgeleid van de Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography gepubliceerd in 2010 en gezamenlijk opgesteld door meerdere verenigingen, waaronder American College of Cardiology Foundation (ACCF), Society of Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT) en American College of Radiology (ACR) [11]. FFR-CT-metingen zullen worden uitgevoerd na CCTA-scanacquisitie op software ontwikkeld door Toshiba America Medical Systems, Inc. Alle in aanmerking komende patiënten ondergaan CCTA- en CT-FFR-metingen met 320-segmenten met meerdere detectoren. De ernst van de stenose wordt ter plaatse bepaald door niveau III CCTA-lezers.

Patiënten met borderline (50% - 70%) of positieve CCTA (>70%) stenosemetingen ondergaan ICA met invasieve FFR-meting in overeenstemming met geaccepteerde richtlijnen en gevestigde praktijkstandaard. Patiënten met invasief gemeten FFR<=0,8 en met een bloedvatdiameter van >= 2 mm, of patiënten die revascularisaties nodig hebben op basis van de invasief geschatte ernst van de stenose (voor patiënten die volledig geblokkeerd zijn), zullen worden beschouwd als patiënten met stroombeperkende obstructieve CAD, terwijl de in rust wordt aangenomen dat er sprake is van niet-stroombeperkende obstructieve CAD (indien ook >50% stenose bij ICA). Als de ernst van de stenose na ICA < 50% blijkt te zijn, is aangetoond dat deze patiënten niet-obstructieve CAD hebben. (Figuur 1). Patiënten met 30% tot 49% obstructieve stenose volgens CCTA-normen en met positieve CT-FFR ondergaan ook invasieve FFR en volgen het protocol voor patiënten met > 50% obstructie. Patiënten met 0 tot 49% obstructieve ziekte en negatieve CT-FFR worden alleen doorverwezen naar optimale nazorg.