O valor de CT-FFR em comparação com CCTA ou CCTA e estresse MPI em pacientes de emergência de risco baixo a intermediário com Toshiba CT-FFR

Fundo:

A angiotomografia computadorizada coronariana (CCTA) é uma modalidade de imagem não invasiva que possui alta sensibilidade e valor preditivo negativo para a detecção de doença arterial coronariana (DAC). As principais limitações da ATCC são sua baixa especificidade e valor preditivo positivo, bem como sua inerente falta de dados fisiologicamente relevantes sobre o significado hemodinâmico da estenose coronariana, dados fornecidos por testes de estresse não invasivos, como imagem de perfusão miocárdica (MPI ) ou invasiva por medição da Reserva Fracionada de Fluxo (FFR). Avanços recentes em técnicas computacionais de dinâmica de fluidos aplicadas ao CCTA padrão agora estão emergindo como ferramentas poderosas para medição virtual de FFR a partir de imagens de CCTA (CT-FFR). Essas técnicas se correlacionam bem com o FFR medido de forma invasiva [1-4]. O objetivo principal deste estudo é avaliar o benefício incremental CT-FFR em comparação com CCTA na triagem de pacientes com dor torácica em serviços de emergência que apresentam DAC obstrutiva após CCTA (geralmente > 30% e < 90% de estenose). O FFR invasivo e os desfechos clínicos de curto prazo (90 dias) serão correlacionados com cada modalidade diagnóstica para avaliar o valor preditivo positivo e negativo de cada um quando usado de forma incremental com CCTA.

Agente de Investigação:

A CCTA está se tornando cada vez mais uma modalidade de imagem não invasiva preferida devido à sua alta sensibilidade e valor preditivo negativo para a detecção de DAC. Demonstrou-se ser uma modalidade de imagem robusta para avaliação da dor torácica e está associada à diminuição da internação hospitalar desnecessária, tempo de internação, taxas de eventos cardiovasculares adversos maiores, taxas de reincidência e utilização de recursos a jusante em comparação com a avaliação padrão [5]. Embora os achados até o momento sejam altamente sugestivos da importância da CCTA como guardiã da ACI, descartando a DAC obstrutiva, menos da metade das estenoses obstrutivas identificadas pela CCTA são causadoras de isquemia, significando seu baixo valor preditivo positivo e falta inerente de informações fisiológicas [6- 8]. Consequentemente, a utilização de CCTA não evitou totalmente a necessidade de testes a jusante para avaliação funcional de lesões obstrutivas detectadas por CCTA, seja por teste de estresse ou ICA. Recentemente, tornou-se disponível uma importante modalidade de tratamento, associada ao uso de CCTA, que promete melhorar o valor preditivo positivo e os dados hemodinâmicos fisiológicos relevantes. Os avanços nas técnicas computacionais de dinâmica de fluidos aplicadas ao CCTA padrão estão surgindo agora como uma ferramenta poderosa para medição virtual de FFR a partir de imagens de CCTA (CT-FFR). Esta técnica se correlaciona bem com o FFR medido de forma invasiva [1-4]. Embora a HeartFlow, Inc. tenha estabelecido um processo aprovado pela FDA para avaliar o fluxo da artéria coronária usando CT-FFR não invasivo, esses dados requerem 24 a 48 horas para processamento.

O processamento Toshiba CT-FFR não é aprovado pela FDA. O método analítico para avaliação dos vasos difere daquele utilizado pelo HeartFlow. Atualmente, a Toshiba está realizando estudos em quatro organizações ao redor do mundo para avaliar o desempenho do produto. Recentemente, a empresa publicou os resultados de um estudo conduzido na Austrália que mostrou achados positivos em uma amostra de 42 pacientes, com valor preditivo positivo de 74% vs. 60%.[9] A tecnologia foi apresentada na Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) pelo Dr. S. Seneviratne e na Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA) e na American Heart Association (AHA). O uso da tecnologia para pacientes de emergência oferece uma vantagem potencial sobre o processo HeartFlow, porque o tempo de resposta do procedimento é de uma a três horas. No entanto, os primeiros resultados positivos precisam ser validados com um estudo mais robusto.

Dados pré-clínicos:

Embora poucas publicações sobre o uso de CT-FFR abordem especificamente o custo da investigação diagnóstica para doença obstrutiva, é claro que a estrutura de custos resultante de mudanças nos testes diagnósticos também mudará. Adiar ou evitar o cateterismo cardíaco e o teste de estresse nuclear provavelmente resultará em reduções significativas no custo do teste diagnóstico. Além disso, como os resultados do CT-FFR estão disponíveis no pronto-socorro, o CT-FFR tem o potencial de oferecer economia financeira com a redução do tempo de internação, aumentando a satisfação do paciente e reduzindo a exposição ao aumento do risco relacionado ao ambiente do departamento de emergência.

Dados clínicos até o momento:

De 01/01/2009 a 31/03/2015, a equipe de investigação introduziu e operou um programa de triagem CCTA Chest Pain para pacientes de risco baixo a intermediário no Stony Brook University Hospital ED e serviços ambulatoriais não emergenciais, o único hospital terciário em Suffolk Condado, Nova York (NY). Ao mesmo tempo, os investigadores estabeleceram um registro para monitorar os resultados dos pacientes para todos os pacientes que receberam CCTA na Stony Brook Medicine. O registro continha cerca de 15.000 procedimentos de CCTA de pacientes. O principal estudo de registro estabeleceu a eficácia do CCTA como uma modalidade de imagem para avaliar a dor torácica no DE de maneira econômica, com uma taxa de falsos negativos inferior a 1% [5]. No entanto, o registro reflete os valores preditivos positivos mais pobres documentados por outros estudos da indústria [6-8].

A investigação de falsos positivos resulta na necessidade de realização de cateterismo cardíaco em pacientes com risco de doença obstrutiva com base na avaliação com o padrão de atendimento atual (triagem combinada com CCTA e MPI de estresse). A redução na taxa de testes falsos positivos levaria à redução do risco de procedimentos invasivos e exposição à radiação para pacientes e custo reduzido para o sistema de saúde.

Objetivos do estudo:

O objetivo deste estudo é avaliar o benefício incremental da Reserva de Fluxo Fracionada derivada da CCTA (FFR-CT) em comparação com a FFR invasiva como padrão-ouro para pacientes com doença obstrutiva (geralmente, >= 30% de estenose).

Projeto de estudo geral:

Este será um ensaio clínico prospectivo projetado para avaliar o benefício incremental do FFR virtual medido a partir de CCTA, em comparação com FFR invasivo e CCTA sozinho para a detecção de estenose coronária limitadora de fluxo, conforme definido por FFR invasivo <= 0,8 e diâmetro do vaso de > = 2 mm.

1.142 pacientes consecutivos que se apresentam ao Departamento de Emergência (DE) do North Shore University Hospital para CCTA devido a dor no peito ou angina durante um período de dois anos e atendem aos critérios de inclusão do estudo são elegíveis para o estudo (Figura 1). Os investigadores empregarão critérios de adequação do CCTA para garantir a seleção adequada dos pacientes, derivados dos Critérios de Uso Apropriado para Tomografia Computadorizada Cardíaca publicados em 2010 e de autoria conjunta de várias sociedades, incluindo American College of Cardiology Foundation (ACCF), Society of Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT) e Colégio Americano de Radiologia (ACR) [11]. As medições FFR-CT serão realizadas após a aquisição da varredura CCTA no software desenvolvido pela Toshiba America Medical Systems, Inc. Todos os pacientes elegíveis serão submetidos a medições CCTA e CT-FFR de múltiplos detectores de 320 cortes. A gravidade da estenose será determinada no local por leitores CCTA de nível III.

Pacientes com leituras de estenose limítrofes (50% - 70%) ou positivas de CCTA (>70%) serão submetidas a ICA com medição invasiva de FFR de acordo com as diretrizes aceitas e padrão de prática estabelecido. Aqueles pacientes com FFR <=0,8 medido de forma invasiva e com diâmetro do vaso >= 2mm, ou aqueles que necessitam de revascularizações com base na gravidade da estenose estimada de forma invasiva (para pacientes totalmente obstruídos) serão considerados como portadores de DAC obstrutiva limitadora de fluxo, enquanto o em repouso será considerado como tendo DAC obstrutiva não limitante de fluxo (se também >50% de estenose na ACI). Se a gravidade da estenose for < 50% após a ACI, esses pacientes terão demonstrado ter DAC não obstrutiva. (Figura 1). Pacientes com estenose obstrutiva de 30% a 49% pelos padrões de CCTA e com CT-FFR positivo também serão submetidos a FFR invasivo e seguirão o protocolo para aqueles com > 50% de obstrução. Pacientes com doença obstrutiva de 0 a 49% e CT-FFR negativo serão encaminhados apenas para acompanhamento ideal.