Il valore di CT-FFR rispetto a CCTA o CCTA e stress MPI nei pazienti con ED a rischio da basso a intermedio con Toshiba CT-FFR

Sfondo:

L'angiogramma con tomografia computerizzata coronarica (CCTA) è una modalità di imaging non invasiva che ha un'elevata sensibilità e un valore predittivo negativo per il rilevamento della malattia coronarica (CAD). I principali limiti del CCTA sono la sua scarsa specificità e il suo valore predittivo positivo, così come la sua intrinseca mancanza di dati fisiologicamente rilevanti sul significato emodinamico della stenosi coronarica, un dato che viene fornito da stress test non invasivi come l'imaging della perfusione miocardica (MPI ) o in modo invasivo mediante la misurazione della Fractional Flow Reserve (FFR). I recenti progressi nelle tecniche di fluidodinamica computazionale applicate al CCTA standard stanno ora emergendo come potenti strumenti per la misurazione virtuale della FFR dall'imaging CCTA (CT-FFR). Queste tecniche si correlano bene con la FFR misurata in modo invasivo [1-4]. Lo scopo principale di questo studio è valutare il beneficio incrementale CT-FFR rispetto a CCTA nel triage di pazienti con dolore toracico in strutture di pronto soccorso che presentano CAD ostruttiva al CCTA (generalmente > 30% e < 90% di stenosi). La FFR invasiva e gli esiti clinici a breve termine (90 giorni) saranno correlati a ciascuna modalità diagnostica al fine di valutare il valore predittivo positivo e negativo di ciascuna quando utilizzata in modo incrementale con CCTA.

Agente investigativo:

Il CCTA sta diventando sempre più una modalità di imaging non invasiva preferita a causa della sua elevata sensibilità e valore predittivo negativo per il rilevamento di CAD. È stato dimostrato che è una modalità di imaging affidabile per la valutazione del dolore toracico ed è associata a una riduzione dei ricoveri ospedalieri non necessari, della durata della degenza, dei tassi di eventi cardiovascolari avversi maggiori, dei tassi di recidiva e dell'utilizzo delle risorse a valle rispetto alla valutazione standard [5]. Mentre i risultati finora sono altamente indicativi del significato del CCTA come gatekeeper per ICA escludendo la CAD ostruttiva, meno della metà delle stenosi ostruttive identificate dal CCTA sono causa di ischemia, a significare il suo scarso valore predittivo positivo e la mancanza intrinseca di informazioni fisiologiche [6- 8]. Di conseguenza, l'utilizzo del CCTA non ha del tutto evitato la necessità di test a valle per la valutazione funzionale delle lesioni ostruttive rilevate dal CCTA mediante stress test o ICA. Recentemente è diventata disponibile un'importante modalità di trattamento, associata all'uso del CCTA, che offre la promessa di migliorare il valore predittivo positivo e i dati emodinamici fisiologicamente rilevanti. I progressi nelle tecniche fluidodinamiche computazionali applicate al CCTA standard stanno ora emergendo come un potente strumento per la misurazione virtuale della FFR dall'imaging CCTA (CT-FFR). Questa tecnica si correla bene con la FFR misurata in modo invasivo [1-4]. Mentre HeartFlow, Inc. ha stabilito un processo approvato dalla FDA per valutare il flusso arterioso coronarico utilizzando CT-FFR non invasivo, questi dati richiedono da 24 a 48 ore per l'elaborazione.

L'elaborazione Toshiba CT-FFR non è approvata dalla FDA. Il metodo analitico per la valutazione dei vasi è diverso da quello utilizzato da HeartFlow. Attualmente Toshiba sta conducendo studi presso quattro organizzazioni in tutto il mondo per valutare le prestazioni del prodotto. Recentemente, l'azienda ha pubblicato i risultati di uno studio condotto in Australia che ha mostrato risultati positivi su un campione di 42 pazienti, con un valore predittivo positivo del 74% vs. 60%.[9] La tecnologia è stata presentata alla European Society of Cardiology (ESC) dal Dr. S. Seneviratne e alla Radiological Society of North America (RSNA) e all'American Heart Association (AHA). L'utilizzo della tecnologia per i pazienti ED offre un potenziale vantaggio rispetto al processo HeartFlow, poiché il tempo di risposta per la procedura va da una a tre ore. Tuttavia, i primi risultati positivi devono essere convalidati con uno studio più solido.

Dati preclinici:

Mentre poche pubblicazioni riguardanti l'uso di CT-FFR affrontano specificamente il costo del work-up diagnostico per la malattia ostruttiva, è chiaro che cambierà anche la struttura dei costi derivante dai cambiamenti nei test diagnostici. Il rinvio o l'evitamento del cateterismo cardiaco e dello stress test nucleare produrranno probabilmente riduzioni significative del costo dei test diagnostici. Inoltre, poiché i risultati del CT-FFR sono disponibili nel pronto soccorso, il CT-FFR ha il potenziale per offrire risparmi finanziari dalla riduzione della durata del ricovero, aumentando al contempo la soddisfazione del paziente e riducendo l'esposizione a un aumento del rischio correlato all'ambiente del pronto soccorso.

Dati clinici fino ad oggi:

Dal 1/1/2009 al 31/03/2015 il team investigativo ha introdotto e gestito un programma di triage del dolore toracico CCTA per pazienti a rischio da basso a intermedio presso lo Stony Brook University Hospital ED e servizi ambulatoriali non di emergenza, l'unico ospedale di assistenza terziaria nel Suffolk Contea, New York (NY). Allo stesso tempo, i ricercatori hanno istituito un registro per monitorare i risultati dei pazienti per tutti i pazienti trattati con CCTA presso Stony Brook Medicine. Il registro conteneva quasi 15.000 procedure CCTA per pazienti. Il principale studio del registro ha stabilito l'efficacia del CCTA come modalità di imaging per la valutazione del dolore toracico in DE in modo efficiente in termini di costi con un tasso di falsi negativi inferiore all'1% [5]. Tuttavia, il registro riflette i valori predittivi positivi più scarsi documentati da altri studi di settore [6-8].

Il workup falso positivo comporta la necessità di eseguire il cateterismo cardiaco su pazienti a rischio di malattia ostruttiva in base alla valutazione con l'attuale standard di cura (screening combinato con CCTA e stress MPI). La riduzione del tasso di test falsi positivi porterebbe a una riduzione del rischio derivante da procedure invasive e dall'esposizione alle radiazioni per i pazienti e a una riduzione dei costi per il sistema sanitario.

Obiettivi dello studio:

Lo scopo di questo studio è valutare il beneficio incrementale della riserva di flusso frazionaria derivata da CCTA (FFR-CT) rispetto alla FFR invasiva come gold standard per i pazienti con malattia ostruttiva (generalmente, >= 30% di stenosi).

Disegno generale dello studio:

Questo sarà uno studio clinico prospettico progettato per valutare il vantaggio incrementale della FFR virtuale misurata dal CCTA, rispetto alla FFR invasiva e alla sola CCTA per il rilevamento della stenosi coronarica con limitazione del flusso, come definita da FFR invasiva <=0,8 e diametro del vaso > =2 mm.

1.142 pazienti consecutivi che si presentano al Dipartimento di Emergenza dell'Ospedale della North Shore University (DE) per CCTA a causa di dolore toracico o angina per un periodo di due anni e che soddisfano i criteri di inclusione dello studio sono eleggibili per lo studio (Figura 1). I ricercatori utilizzeranno criteri di adeguatezza CCTA per garantire un'adeguata selezione dei pazienti, derivati ​​dai criteri di utilizzo appropriato per la tomografia computerizzata cardiaca pubblicati nel 2010 e scritti congiuntamente da più società tra cui l'American College of Cardiology Foundation (ACCF), la Society of Cardiovascular Computed Tomography ( SCCT) e l'American College of Radiology (ACR) [11]. Le misurazioni FFR-CT verranno eseguite dopo l'acquisizione della scansione CCTA su software sviluppato da Toshiba America Medical Systems, Inc. Tutti i pazienti idonei saranno sottoposti a misurazioni CCTA e CT-FFR multidetector a 320 sezioni. La gravità della stenosi sarà determinata in loco dai lettori CCTA di livello III.

I pazienti con letture di stenosi borderline (50% - 70%) o CCTA positive (> 70%) saranno sottoposti a ICA con misurazione FFR invasiva in conformità con le linee guida accettate e lo standard di pratica stabilito. Quei pazienti con FFR misurata in modo invasivo <=0,8 e con diametro del vaso >= 2 mm, o quelli che richiedono rivascolarizzazione basata sulla gravità della stenosi stimata in modo invasivo (per i pazienti che sono totalmente ostruiti) saranno considerati affetti da CAD ostruttiva limitante il flusso, mentre il il resto sarà considerato affetto da CAD ostruttiva non limitante il flusso (se anche >50% di stenosi su ICA). Se la gravità della stenosi risulta essere < 50% dopo ICA, questi pazienti avranno una CAD non ostruttiva. (Figura 1). I pazienti con stenosi ostruttiva dal 30% al 49% secondo gli standard CCTA e con CT-FFR positivo, saranno sottoposti anche a FFR invasiva e seguiranno il protocollo per quelli con > 50% di ostruzione. I pazienti con malattia ostruttiva da 0 a 49% e CT-FFR negativo verranno indirizzati solo a cure di follow-up ottimali.