Utvärdering av glycerin suppositorier för att förbättra tarmfunktionen vid gastroschisis

Gastroschisis är en medfödd defekt i bukväggen som leder till urtagning av olika mängder av bukorganen. Grundpelaren i behandlingen är att återställa kontinuiteten i bukväggen, antingen genom primär förslutning eller med ett syntetiskt transplantat när primär förslutning inte är möjlig. Stängning av bukhålan förvirras av prenatal förlust av bukdomän kopplat till resulterande svullnad av bukorganen på grund av prenatal exponering för fostervatten. Dessutom har vissa patienter med gastroschisis andra samtidiga abnormiteter i tarmen (kallad komplicerad gastroschisis) som kräver ytterligare kirurgisk ingrepp.

Det har fastställts att tarmfunktionen efter reparation av gastroschisis försämras på grund av de tidigare nämnda patologiska processerna. Tidigare studier har visat att tiden från operation till full näring genom enterala medel är en prediktor för sjuklighet i denna population. Därför har många terapeutiska ingrepp föreslagits för att påskynda tarmfunktionen och minska tiden till tolerans för total enteral näring. En vanlig, men oprövad, teknik är användningen av glycerinsuppositorier för att stimulera tarmfunktionen. Konceptet med glycerinsuppositorier är att stimulering av kolonaktivitet genom användning av stolpiller kommer att stimulera tunntarmsfunktionen. Det underliggande konceptet är att förbättrad tarmmotilitet och minskad tid till full enteral matning kommer att minska sjukligheten i samband med denna sjukdom. Även om bildandet/evakueringen av avföring är lättast att övervaka, är huvudsyftet med att använda dessa suppositorier att påskynda toleransen av näring genom enterala medel.

Även om bruket att använda glycerinsuppositorier är vanligt hos nyfödda, finns det ingen litteratur eller riktlinjer för bästa praxis som förespråkar (eller emot) deras användning. En enda tidigare prospektiv studie som använde glycerinsuppositorier hos för tidigt födda nyfödda med låg födelsevikt kunde inte visa någon fördel med att förbättra tiden för att tolerera full enteral matning. För närvarande är detta den enda studien som undersöker användningen av glycerinsuppositorier i någon neonatal population, och på grund av indikationerna (dvs. för tidigt födda barn och spädbarn med låg födelsevikt utan kirurgisk sjukdom), är fynden inte tillämpliga på nyfödda med gastroschisis. Såvitt författarna vet finns det inga tidigare studier eller pågående studier som undersöker denna fråga. Med tanke på denna brist på information om effekten av glycerinsuppositorier finns det en betydande variation i praktiken bland praktiserande kirurger, inklusive tidpunkten för initial administrering, användningsfrekvens och indikation på att avbryta behandlingen. Spektrumet sträcker sig från vissa kirurger som aldrig använder glycerinsuppositorier, till några som ordinerar dem dagligen till alla gastroschisispatienter omedelbart efter operationen.

Syftet med denna studie kommer att vara att avgöra om rutinmässig användning av glycerinsuppositorier förbättrar tarmfunktionen mätt som tiden till full enteral matning (primärt resultat: definieras som enteral fodervolym >120mL/kg/dag med lämplig viktökning (20-30g/) dag under två på varandra följande dagar)) hos nyfödda med okomplicerad gastroschisis efter fullständig minskning av bukorganen. Sekundära resultat inkluderar tid till första tarmrörelse och incidens/allvarlighet av TPN-inducerad kolestas i studiegrupperna.

Individer kommer att följas från tidpunkten för konsultationen av Pediatric General Surgery-tjänsten (dvs. vid tidpunkten för födseln) fram till den första utskrivningen. Nyfödda genomgår bukväggstängning och når full näring (via antingen full enteral, total parenteral näring eller en kombination av båda) före utskrivning.

Patienterna kommer att kontaktas av en studiekoordinator (Daisy Nunez eller Robert Vandewalle) angående inskrivning, som kommer att ske på dagen för eller före slutförandet av kirurgiskt ingrepp. Randomisering till behandlings-/kontrollarm, med användning av en blockteknik, kommer att ske efter avslutad kirurgisk intervention. Medan den opererande kirurgen tekniskt sett kommer att vara omedveten om patientens behandlingsarm vid tidpunkten för operationen, är varken medicinsk personal, studiedeltagare/familjer eller studiepersonal förblindade för denna studie.

Efter stängning av bukväggen kommer barn att vårdas enligt samma standarder som används för tidigare/icke-studiepatienter. Det enda undantaget är att kontrollgruppens patienter inte kommer att tillåtas administreras glycerinsuppositorier när som helst och behandlingsgruppen kommer att få glycerin suppositorier (baserat på tidigare etablerade institutionella apoteksdoseringsprotokoll) från den första dagen efter bukväggsstängning tills de uppnå full enteral matning (definierad som 120 ml/kg/d med lämplig viktökning) som kommer att bestämmas av den ordinarie kirurgen. Initiering och avancemang av enteral matning kommer att baseras på protokoll som utvecklats för denna studie och överenskommits med studiekirurgerna, som är ansvariga för nutritionshanteringen av dessa patienter (se bifogat matningsprotokoll). Tecken på matintolerans finns i det bifogade matningsprotokollet. Ytterligare mätvärden kommer att registreras i studiedatabladet (se bifogat datainsamlingsblad) denna information samlas rutinmässigt in som en del av normal vård för patienter med gastroschisis men annars kommer inga ytterligare ingrepp att vara en del av studieprotokollet. Eftersom de vanligaste sjukdomarna förknippade med gastroschisis handlar om infektiösa komplikationer och de som är relaterade till förlängd parenteral näring, är allmänna indikatorer för dessa komplikationer (dvs. laboratorievariabler och kliniska variabler) kommer också att registreras.

Det elektroniska patientdiagrammet kommer att granskas på varje patient varje vardag efter patientens sjukhusinläggning (dvs. datainsamling i realtid) och operationsteamet/studiekoordinatorn kommer att kontakta journal- och/eller vårdpersonalen för att klargöra eventuella saknade data. Båda studiekoordinatorerna kommer att granska datamängden oberoende på veckobasis för att säkerställa att databasen är trovärdig och data kommer att säkerhetskopieras två gånger i veckan.

Ingen ytterligare intervention, interaktion eller uppföljning kommer att slutföras efter att den nyfödda har skrivits ut från sin första intagning som en del av denna studie.

Identifierade hinder för inskrivning inkluderade tidpunkten för leverans/överföring till Riley Hospital för korrekt inskrivning. Detta kommer att tas upp genom att utredarna granskar den allmänna kirurgiska folkräkningslistan dagligen för att identifiera patienter tidigt och ge tid för patienten/familjens övervägande för inskrivning. Ytterligare inskrivningshinder inkluderar språkbarriärer som kommer att åtgärdas med tolkförfrågningar när de är tillgängliga och översättartelefon när livetolkar inte är tillgängliga och/eller inte är genomförbara.