Valutazione delle supposte di glicerina per migliorare la funzione intestinale nella gastroschisi

La gastroschisi è un difetto congenito della parete addominale che porta all'eviscerazione di varie quantità degli organi addominali. Il cardine della terapia è il ripristino della continuità della parete addominale, attraverso la chiusura primaria o con un innesto sintetico quando la chiusura primaria non è fattibile. La chiusura della cavità addominale è confusa dalla perdita prenatale del dominio addominale unita al conseguente rigonfiamento dei visceri addominali dovuto all'esposizione prenatale al liquido amniotico. Inoltre, alcuni pazienti con gastroschisi presentano altre anomalie concomitanti dell'intestino (chiamate gastroschisi complicate) che richiedono un ulteriore intervento chirurgico.

È stato stabilito che la funzione intestinale dopo la riparazione della gastroschisi è compromessa a causa dei suddetti processi patologici. Precedenti studi hanno dimostrato che il tempo che intercorre tra l'intervento chirurgico e il raggiungimento della piena nutrizione per via enterale è un fattore predittivo di morbilità in questa popolazione. Pertanto, sono stati proposti numerosi interventi terapeutici per accelerare la funzione intestinale e ridurre il tempo di tolleranza della nutrizione enterale totale. Una tecnica comune, ma non provata, è l'uso di supposte di glicerina per stimolare la funzione intestinale. Il concetto delle supposte di glicerina è che stimolare l'attività del colon attraverso l'uso della supposta stimolerà la funzione dell'intestino tenue. Il concetto alla base è che una migliore motilità intestinale e tempi ridotti per un'alimentazione enterale completa ridurranno la morbilità associata a questa malattia. Mentre la formazione/evacuazione delle feci è più facilmente monitorata, lo scopo principale dell'utilizzo di queste supposte è quello di accelerare la tolleranza della nutrizione attraverso mezzi enterali.

Sebbene la pratica dell'uso di supposte di glicerina sia comune nei neonati, non esiste letteratura o linee guida sulle migliori pratiche a favore (o contro) il loro uso. Un singolo studio prospettico precedente che utilizzava supposte di glicerina in neonati prematuri di basso peso alla nascita non ha mostrato alcun beneficio nel migliorare il tempo necessario per tollerare l'alimentazione enterale completa. Al momento, questo è l'unico studio che indaga sull'uso di supposte di glicerina in qualsiasi popolazione neonatale e, a causa delle indicazioni (ad es. neonati prematuri e con basso peso alla nascita senza malattia chirurgica), i risultati non sono applicabili ai neonati con gastroschisi. A conoscenza degli autori, non ci sono studi precedenti o studi in corso che esaminino questa domanda. Data questa mancanza di informazioni sull'efficacia delle supposte di glicerina, vi è una variazione significativa nella pratica tra i chirurghi praticanti, compresi i tempi di somministrazione iniziale, la frequenza d'uso e l'indicazione di interrompere. In effetti lo spettro va da alcuni chirurghi che non usano mai supposte di glicerina, ad alcuni che le prescrivono quotidianamente per tutti i pazienti con gastroschisi subito dopo l'intervento.

Lo scopo di questo studio sarà determinare se l'uso routinario di supposte di glicerina migliora la funzione intestinale misurata in base al tempo necessario per l'alimentazione enterale completa (esito primario: definito come volume di alimentazione enterale > 120 ml/kg/giorno con aumento di peso appropriato (20-30 g/ giorno per due giorni consecutivi)) nei neonati con gastroschisi non complicata dopo la completa riduzione dei visceri addominali. Gli esiti secondari includono il tempo al primo movimento intestinale e l'incidenza/gravità della colestasi indotta da TPN nei gruppi di studio.

Le persone saranno seguite dal momento della consultazione dal servizio di Chirurgia Generale Pediatrica (cioè al momento della nascita) fino alla prima dimissione. I neonati vengono sottoposti alla chiusura della parete addominale e raggiungono la nutrizione completa (tramite nutrizione enterale completa, nutrizione parenterale totale o una combinazione di entrambe) prima della dimissione.

I pazienti verranno contattati da un coordinatore dello studio (Daisy Nunez o Robert Vandewalle) in merito all'arruolamento, che avverrà il giorno o prima del completamento dell'intervento chirurgico. La randomizzazione nel braccio di trattamento/controllo, utilizzando una tecnica a blocchi, avverrà dopo il completamento dell'intervento chirurgico. Sebbene il chirurgo operatorio non sarà tecnicamente a conoscenza del braccio di trattamento del paziente al momento dell'intervento, né il personale medico, né i partecipanti allo studio/famiglie, né il personale dello studio saranno accecati per questo studio.

Dopo la chiusura della parete addominale i bambini saranno assistiti secondo gli stessi standard utilizzati nei pazienti precedenti/non sperimentali. L'unica eccezione è che ai pazienti del gruppo di controllo non sarà consentito somministrare supposte di glicerina in qualsiasi momento e il gruppo di trattamento riceverà supposte di glicerina (sulla base di protocolli di dosaggio della farmacia istituzionale precedentemente stabiliti) dal primo giorno dopo la chiusura della parete addominale fino a quando raggiungere l'alimentazione enterale completa (definita come 120 ml/kg/giorno con un aumento di peso appropriato) che sarà determinata dal chirurgo di registrazione. L'inizio e l'avanzamento dell'alimentazione enterale si baseranno sul protocollo sviluppato per questo studio e concordato con i chirurghi dello studio, che sono responsabili della gestione nutrizionale di questi pazienti (vedere protocollo di alimentazione allegato). I segni di intolleranza alimentare sono delineati nel protocollo di alimentazione allegato. Ulteriori metriche saranno registrate nel foglio dati dello studio (vedi foglio di raccolta dati allegato) queste informazioni vengono raccolte di routine come parte della normale cura per i pazienti con gastroschisi, ma per il resto nessun intervento aggiuntivo farà parte del protocollo dello studio. Poiché le morbilità più comuni associate alla gastroschisi sono incentrate sulle complicanze infettive e su quelle correlate alla nutrizione parenterale prolungata, gli indicatori generali di queste complicanze (ad es. variabili di laboratorio e cliniche).

La cartella clinica elettronica del paziente verrà rivista su ciascun paziente ogni giorno della settimana del ricovero ospedaliero del paziente (ad es. raccolta dati in tempo reale) e l'équipe chirurgica/coordinatore dello studio contatterà il personale di sala e/o infermieristico per chiarimenti su eventuali dati mancanti. Entrambi i coordinatori dello studio esamineranno il set di dati in modo indipendente su base settimanale per garantire la fedeltà del database e i dati verranno sottoposti a backup due volte a settimana.

Nessun ulteriore intervento, interazione o follow-up sarà completato dopo che il neonato è stato dimesso dal suo ricovero iniziale come parte di questo studio.

Le barriere identificate all'iscrizione includevano i tempi di consegna/trasferimento al Riley Hospital per una corretta iscrizione. Questo sarà affrontato dagli investigatori che rivedono l'elenco del censimento della chirurgia generale su base giornaliera per identificare i pazienti in anticipo e fornire tempo per la considerazione del paziente / famiglia per l'arruolamento. Ulteriori barriere all'iscrizione includono le barriere linguistiche che saranno affrontate con richieste di interpreti quando disponibili e telefono del traduttore quando gli interpreti dal vivo non sono disponibili e/o non fattibili.