Evaluering af glycerinstikpiller for at forbedre tarmfunktionen ved gastroskisis

Gastroschisis er en medfødt defekt i bugvæggen, der fører til udtagning af forskellige mængder af abdominale organer. Grundpillen i terapien er at genoprette kontinuiteten i bugvæggen, enten gennem primær lukning eller med et syntetisk transplantat, når primær lukning ikke er mulig. Lukning af bughulen forvirres af prænatalt tab af abdominalt domæne koblet med resulterende hævelse af de abdominale indvolde på grund af prænatal eksponering for fostervand. Derudover har nogle patienter med gastroschisis andre samtidige abnormiteter i tarmen (kaldet kompliceret gastroschisis), som kræver yderligere kirurgisk indgreb.

Det er blevet fastslået, at tarmfunktionen efter reparation af gastroschisis er svækket på grund af de førnævnte patologiske processer. Tidligere undersøgelser har vist, at tiden fra operation til opnåelse af fuld ernæring gennem enterale midler er en prædiktor for morbiditet i denne population. Derfor er adskillige terapeutiske indgreb blevet foreslået for at hjælpe med at fremskynde tarmfunktionen og reducere tiden til tolerance af total enteral ernæring. En almindelig, men ubevist, teknik er brugen af ​​glycerinstikpiller til at stimulere tarmfunktionen. Konceptet med glycerinstikpiller er, at stimulering af tyktarmsaktivitet gennem brug af suppositorier vil stimulere tyndtarmsfunktionen. Det underliggende koncept er, at forbedret tarmmotilitet og reduceret tid til fuld enteral fodring vil reducere morbiditeten forbundet med denne sygdom. Mens dannelsen/evakueringen af ​​afføring lettest overvåges, er hovedformålet med at bruge disse stikpiller at fremskynde tolerancen af ​​ernæring gennem enterale midler.

Mens praksis med at bruge glycerinstikpiller er almindelig hos nyfødte, er der ingen litteratur eller retningslinjer for bedste praksis, der advokerer for (eller imod) deres brug. Et enkelt tidligere prospektivt studie med anvendelse af glycerinstikpiller hos præmature nyfødte med lav fødselsvægt viste ikke nogen fordel i at forbedre tiden til at tolerere fuld enteral føde. På nuværende tidspunkt er dette den eneste undersøgelse, der undersøger brugen af ​​glycerinsuppositorier i enhver neonatal population, og på grund af indikationerne (dvs. for tidligt fødte spædbørn og spædbørn med lav fødselsvægt uden kirurgisk sygdom), er resultaterne ikke anvendelige for nyfødte med gastroschisis. Så vidt forfatterne ved, er der ingen tidligere undersøgelser eller igangværende undersøgelser, der undersøger dette spørgsmål. I betragtning af denne mangel på information om effektiviteten af ​​glycerinsuppositorier er der en betydelig variation i praksis blandt praktiserende kirurger, herunder tidspunktet for den indledende administration, hyppigheden af ​​brugen og indikationen for at afbryde behandlingen. Faktisk spænder spektret fra nogle kirurger, der aldrig bruger glycerinstikpiller, til nogle, der ordinerer dem dagligt til alle gastroschisispatienter umiddelbart efter operationen.

Formålet med denne undersøgelse vil være at bestemme, om rutinemæssig brug af glycerinstikpiller forbedrer tarmfunktionen målt ved tid til fuld enteral fodring (primært resultat: defineret som enteralt fodervolumen >120 ml/kg/dag med passende vægtøgning (20-30g/) dag i to på hinanden følgende dage)) hos nyfødte med ukompliceret gastroschisis efter fuldstændig reduktion af abdominale indvolde. Sekundære resultater inkluderer tid til første afføring og forekomst/alvorlighed af TPN-induceret kolestase i undersøgelsesgrupperne.

Individer vil blive fulgt fra tidspunktet for konsultationen af ​​den pædiatriske generelle kirurgi-tjeneste (dvs. på fødslen) indtil den første udskrivning. Nyfødte gennemgår en lukning af abdominalvæggen og opnår fuld ernæring (via enten fuld enteral, total parenteral ernæring eller en kombination af begge) før udskrivning.

Patienterne vil kontaktes af en undersøgelseskoordinator (Daisy Nunez eller Robert Vandewalle) angående tilmelding, som vil finde sted på dagen for eller før afslutningen af ​​kirurgisk indgreb. Randomisering til behandlings-/kontrolarm, ved brug af en blokeringsteknik, vil ske efter afslutning af kirurgisk indgreb. Mens den operationelle kirurg teknisk set vil være uvidende om patientens behandlingsarm på operationstidspunktet, er hverken det medicinske personale, forsøgsdeltagere/familier eller undersøgelsespersonale blindet for denne undersøgelse.

Efter lukning af bugvæggen vil børn blive passet i henhold til de samme standarder, der blev brugt hos tidligere/ikke-forsøgspatienter. Den eneste undtagelse er, at kontrolgruppens patienter ikke på noget tidspunkt får tilladelse til at få glycerinsuppositorier, og behandlingsgruppen vil modtage glycerinsuppositorier (baseret på tidligere etablerede institutionelle apoteks doseringsprotokoller) fra den første dag efter lukning af bugvæggen, indtil de nå fuld enteral fodring (som defineret som 120 ml/kg/d med passende vægtøgning), som vil blive bestemt af den registrerede kirurg. Påbegyndelse og fremrykning af enteral fodring vil være baseret på en protokol udviklet til denne undersøgelse og aftalt med undersøgelseskirurger, som er ansvarlige for ernæringsstyring af disse patienter (se vedlagte fodringsprotokol). Tegn på fodringsintolerance er beskrevet i den vedlagte fodringsprotokol. Yderligere målinger vil blive registreret i undersøgelsesdatabladet (se vedhæftede dataindsamlingsark). Disse oplysninger indsamles rutinemæssigt som en del af normal behandling af patienter med gastroschisis, men ellers vil ingen yderligere indgreb være en del af undersøgelsesprotokollen. Fordi de mest almindelige sygdomme forbundet med gastroschisis er centreret om infektiøse komplikationer og dem, der er relateret til langvarig parenteral ernæring, er generelle indikatorer for disse komplikationer (dvs. laboratorievariable og kliniske variabler) vil også blive registreret.

Det elektroniske patientskema vil blive gennemgået på hver patient hver ugedag efter patientens hospitalsindlæggelse (dvs. dataindsamling i realtid), og operationsteamet/studiekoordinatoren vil kontakte journal- og/eller plejepersonalets tilstedeværelse for at få afklaret eventuelle manglende data. Begge undersøgelseskoordinatorer vil gennemgå datasættet uafhængigt på en ugentlig basis for at sikre pålidelighed af databasen, og data vil blive sikkerhedskopieret to gange om ugen.

Ingen yderligere intervention, interaktion eller opfølgning vil blive afsluttet, efter at den nyfødte er udskrevet fra deres første indlæggelse som en del af denne undersøgelse.

Identificerede barrierer for tilmelding omfattede tidspunkt for levering/overførsel til Riley Hospital for korrekt tilmelding. Dette vil blive behandlet af efterforskerne, der dagligt gennemgår den generelle kirurgiske folketællingsliste for at identificere patienter tidligt og give tid til patient/familie overvejelser med henblik på tilmelding. Yderligere tilmeldingsbarrierer omfatter sprogbarrierer, som vil blive løst med tolkanmodninger, når de er tilgængelige, og oversættertelefon, når livetolke ikke er tilgængelige og/eller ikke gennemførlige.