Bewertung von Glycerin-Zäpfchen zur Verbesserung der Darmfunktion bei Gastroschisis

Gastroschisis ist ein angeborener Defekt der Bauchdecke, der zur Ausweidung unterschiedlicher Mengen der Bauchorgane führt. Die Hauptstütze der Therapie ist die Wiederherstellung der Kontinuität der Bauchdecke, entweder durch primären Verschluss oder mit einem synthetischen Transplantat, wenn ein primärer Verschluss nicht möglich ist. Der Verschluss der Bauchhöhle wird durch den pränatalen Verlust der abdominalen Domäne verwechselt, verbunden mit einer resultierenden Schwellung der abdominalen Eingeweide aufgrund der pränatalen Exposition gegenüber Fruchtwasser. Darüber hinaus haben einige Patienten mit Gastroschisis andere gleichzeitige Anomalien des Darms (als komplizierte Gastroschisis bezeichnet), die einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff erfordern.

Es wurde festgestellt, dass die Darmfunktion nach der Reparatur einer Gastroschisis aufgrund der oben genannten pathologischen Prozesse beeinträchtigt ist. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Zeit von der Operation bis zum Erreichen einer vollständigen Ernährung durch enterale Mittel ein Prädiktor für die Morbidität in dieser Population ist. Daher wurden zahlreiche therapeutische Interventionen vorgeschlagen, um die Darmfunktion zu beschleunigen und die Zeit bis zur Toleranz gegenüber einer vollständigen enteralen Ernährung zu verkürzen. Eine gängige, aber unbewiesene Technik ist die Verwendung von Glycerin-Zäpfchen zur Stimulierung der Darmfunktion. Das Konzept von Glycerin-Zäpfchen besteht darin, dass die Stimulierung der Dickdarmaktivität durch die Verwendung des Zäpfchens die Dünndarmfunktion stimuliert. Das zugrunde liegende Konzept ist, dass eine verbesserte Darmmotilität und eine kürzere Zeit bis zur vollständigen enteralen Ernährung die mit dieser Krankheit verbundene Morbidität verringern werden. Während die Bildung/Entleerung von Stühlen am einfachsten überwacht werden kann, besteht der Hauptzweck der Verwendung dieser Suppositorien darin, die Toleranz der Ernährung durch enterale Mittel zu beschleunigen.

Während die Verwendung von Glycerin-Zäpfchen bei Neugeborenen üblich ist, gibt es keine Literatur oder Best-Practice-Richtlinien, die für (oder gegen) ihre Verwendung sprechen. Eine einzige frühere prospektive Studie, in der Glyzerin-Zäpfchen bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht verwendet wurden, konnte keinen Nutzen hinsichtlich der Verbesserung der Zeit bis zur Verträglichkeit vollständiger enteraler Ernährung zeigen. Derzeit ist dies die einzige Studie, die die Verwendung von Glyzerin-Zäpfchen bei Neugeborenen untersucht, und aufgrund der Indikationen (d. h. Frühgeborene und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht ohne chirurgische Erkrankung), sind die Ergebnisse nicht auf Neugeborene mit Gastroschisis anwendbar. Nach Kenntnis der Autoren gibt es keine früheren Studien oder derzeit laufende Studien, die sich mit dieser Frage befassen. Angesichts dieses Mangels an Informationen über die Wirksamkeit von Glycerin-Zäpfchen gibt es in der Praxis unter praktizierenden Chirurgen erhebliche Unterschiede, einschließlich des Zeitpunkts der Erstverabreichung, der Häufigkeit der Anwendung und der Indikation zum Absetzen. Tatsächlich reicht das Spektrum von einigen Chirurgen, die niemals Glycerin-Zäpfchen verwenden, bis hin zu einigen, die sie allen Gastroschisis-Patienten unmittelbar nach der Operation täglich verschreiben.

Der Zweck dieser Studie besteht darin, festzustellen, ob die routinemäßige Verwendung von Glycerin-Zäpfchen die Darmfunktion verbessert, gemessen an der Zeit bis zur vollständigen enteralen Ernährung (primäres Ergebnis: definiert als Volumen der enteralen Ernährung > 120 ml/kg/Tag mit angemessener Gewichtszunahme (20-30 g/ Tag an zwei aufeinanderfolgenden Tagen)) bei Neugeborenen mit unkomplizierter Gastroschisis nach vollständiger Reduktion der Baucheingeweide. Zu den sekundären Endpunkten gehören die Zeit bis zum ersten Stuhlgang und die Inzidenz/Schwere der TPN-induzierten Cholestase in den Studiengruppen.

Einzelpersonen werden vom Zeitpunkt der Konsultation durch den Dienst für allgemeine Kinderchirurgie (d. h. zum Zeitpunkt der Geburt) bis zur ersten Entlassung begleitet. Neugeborene werden vor der Entlassung einem Bauchwandverschluss unterzogen und erreichen eine vollständige Ernährung (entweder über eine vollständige enterale, vollständige parenterale Ernährung oder eine Kombination aus beidem).

Die Patienten werden von einem Studienkoordinator (Daisy Nunez oder Robert Vandewalle) bezüglich der Aufnahme kontaktiert, die am Tag oder vor Abschluss des chirurgischen Eingriffs erfolgen wird. Die Randomisierung in den Behandlungs-/Kontrollarm unter Verwendung einer Blocktechnik erfolgt nach Abschluss des chirurgischen Eingriffs. Während der operierende Chirurg den Behandlungsarm des Patienten zum Zeitpunkt der Operation technisch nicht kennt, sind weder das medizinische Personal, die Studienteilnehmer/Familien noch das Studienpersonal für diese Studie verblindet.

Nach dem Verschluss der Bauchdecke werden die Kinder nach den gleichen Standards betreut wie frühere/Nicht-Studienpatienten. Die einzige Ausnahme besteht darin, dass den Patienten der Kontrollgruppe zu keinem Zeitpunkt Glycerin-Zäpfchen verabreicht werden dürfen und die Behandlungsgruppe Glycerin-Zäpfchen (basierend auf zuvor etablierten institutionellen Apotheken-Dosierungsprotokollen) ab dem ersten Tag nach dem Verschluss der Bauchwand bis zu ihrer Verabreichung erhält volle enterale Ernährung erreichen (definiert als 120 ml/kg/d bei angemessener Gewichtszunahme), die vom eingetragenen Chirurgen festgelegt wird. Der Beginn und das Fortschreiten der enteralen Ernährung basieren auf einem Protokoll, das für diese Studie entwickelt und mit den Studienchirurgen vereinbart wurde, die für das Ernährungsmanagement dieser Patienten verantwortlich sind (siehe beigefügtes Ernährungsprotokoll). Anzeichen einer Futtermittelunverträglichkeit sind im beigefügten Fütterungsprotokoll aufgeführt. Zusätzliche Metriken werden im Studiendatenblatt aufgezeichnet (siehe beigefügtes Datenerfassungsblatt). Diese Informationen werden routinemäßig im Rahmen der normalen Versorgung von Patienten mit Gastroschisis erfasst, aber ansonsten sind keine zusätzlichen Interventionen Teil des Studienprotokolls. Da sich die häufigsten Morbiditäten im Zusammenhang mit Gastroschisis auf infektiöse Komplikationen und solche im Zusammenhang mit längerer parenteraler Ernährung konzentrieren, sind allgemeine Indikatoren für diese Komplikationen (d. h. Labor- und klinische Variablen) werden ebenfalls aufgezeichnet.

Die elektronische Patientenakte wird für jeden Patienten an jedem Wochentag der Krankenhausaufnahme des Patienten überprüft (d. h. Echtzeit-Datenerhebung) und das OP-Team/Studienkoordinator kontaktiert das behandelnde Protokoll- und/oder Pflegepersonal zur Klärung fehlender Daten. Beide Studienkoordinatoren werden den Datensatz wöchentlich unabhängig voneinander überprüfen, um die Genauigkeit der Datenbank zu gewährleisten, und die Daten werden zweimal wöchentlich gesichert.

Es werden keine zusätzlichen Eingriffe, Interaktionen oder Nachsorgen durchgeführt, nachdem das Neugeborene aus seiner Erstaufnahme im Rahmen dieser Studie entlassen wurde.

Zu den identifizierten Hindernissen für die Einschreibung gehörte der Zeitpunkt der Entbindung/des Transfers zum Riley Hospital für eine ordnungsgemäße Einschreibung. Dies wird von den Ermittlern angegangen, die die allgemeine chirurgische Volkszählungsliste täglich überprüfen, um Patienten frühzeitig zu identifizieren und Zeit für die Berücksichtigung von Patienten/Familien für die Aufnahme zu schaffen. Zusätzliche Registrierungsbarrieren sind Sprachbarrieren, die mit Dolmetscheranfragen, sofern verfügbar, und dem Telefon des Übersetzers angegangen werden, wenn Live-Dolmetscher nicht verfügbar und/oder nicht machbar sind.