Avaliação de supositórios de glicerina para melhorar a função intestinal na gastrosquise

A gastrosquise é um defeito congênito da parede abdominal que leva à evisceração de várias porções dos órgãos abdominais. A base da terapia é restaurar a continuidade da parede abdominal, seja por meio de fechamento primário ou com enxerto sintético, quando o fechamento primário não é viável. O fechamento da cavidade abdominal é confundido pela perda pré-natal do domínio abdominal associada ao inchaço resultante das vísceras abdominais devido à exposição pré-natal ao líquido amniótico. Além disso, alguns pacientes com gastrosquise apresentam outras anormalidades intestinais concomitantes (denominadas gastrosquise complicada) que requerem intervenção cirúrgica adicional.

Foi estabelecido que a função intestinal após o reparo da gastrosquise é prejudicada devido aos processos patológicos mencionados. Estudos anteriores mostraram que o tempo desde a cirurgia até a obtenção da nutrição completa por via enteral é um preditor de morbidade nessa população. Portanto, inúmeras intervenções terapêuticas foram propostas para ajudar a acelerar a função intestinal e diminuir o tempo de tolerância à nutrição enteral total. Uma técnica comum, mas não comprovada, é o uso de supositórios de glicerina para estimular a função intestinal. O conceito dos supositórios de glicerina é que estimular a atividade colônica por meio do uso do supositório estimulará a função do intestino delgado. O conceito subjacente é que a motilidade intestinal melhorada e o tempo reduzido para alimentação enteral completa reduzirão a morbidade associada a esta doença. Embora a formação/evacuação das fezes seja mais facilmente monitorada, o principal objetivo do uso desses supositórios é acelerar a tolerância à nutrição por meios entéricos.

Embora a prática de usar supositórios de glicerina seja comum em recém-nascidos, não há literatura ou diretrizes de boas práticas defendendo (ou contra) seu uso. Um único estudo prospectivo anterior utilizando supositórios de glicerina em recém-nascidos prematuros de baixo peso falhou em mostrar qualquer benefício em melhorar o tempo para tolerar alimentação enteral completa. Neste momento, este é o único estudo que investiga o uso de supositórios de glicerina em qualquer população neonatal e devido às indicações (i.e. recém-nascidos prematuros e de baixo peso sem doença cirúrgica), os achados não são aplicáveis ​​a recém-nascidos com gastrosquise. Para o conhecimento dos autores, não há estudos anteriores ou estudos em andamento examinando esta questão. Dada a falta de informações sobre a eficácia dos supositórios de glicerina, há uma variação significativa na prática entre os cirurgiões praticantes, incluindo o momento da administração inicial, frequência de uso e indicação para descontinuar. De fato, o espectro varia de alguns cirurgiões que nunca usam supositórios de glicerina a alguns que os prescrevem diariamente para todos os pacientes com gastrosquise imediatamente após a cirurgia.

O objetivo deste estudo será determinar se o uso rotineiro de supositórios de glicerina melhora a função intestinal conforme medido pelo tempo para alimentação enteral completa (resultado primário: definido como volume de alimentação enteral >120mL/kg/dia com ganho de peso adequado (20-30g/ dia por dois dias consecutivos) em neonatos com gastrosquise não complicada após redução completa das vísceras abdominais. Os resultados secundários incluem tempo para a primeira evacuação e incidência/gravidade da colestase induzida por NPT nos grupos de estudo.

Os indivíduos serão acompanhados desde o momento da consulta pelo serviço de Cirurgia Geral Pediátrica (ou seja, no momento do nascimento) até à alta inicial. Os recém-nascidos passam pelo fechamento da parede abdominal e atingem a nutrição completa (via nutrição enteral completa, nutrição parenteral total ou uma combinação de ambas) antes da alta.

Os pacientes serão abordados por um coordenador do estudo (Daisy Nunez ou Robert Vandewalle) sobre a inscrição, que ocorrerá no dia ou antes da conclusão da intervenção cirúrgica. A randomização no braço de tratamento/controle, utilizando uma técnica de bloqueio, ocorrerá após a conclusão da intervenção cirúrgica. Embora o cirurgião operacional desconheça tecnicamente o braço de tratamento do paciente no momento da cirurgia, nem a equipe médica, nem os participantes/famílias do estudo, nem a equipe do estudo serão cegos para este estudo.

Após o fechamento da parede abdominal, as crianças serão atendidas de acordo com os mesmos padrões usados ​​em pacientes anteriores/não incluídos no estudo. A única exceção é que os pacientes do grupo controle não poderão receber supositórios de glicerina a qualquer momento e o grupo de tratamento receberá supositórios de glicerina (com base em protocolos de dosagem de farmácia institucional previamente estabelecidos) desde o primeiro dia após o fechamento da parede abdominal até que eles atingir alimentação enteral completa (conforme definido como 120mL/kg/d com ganho de peso adequado), que será determinado pelo cirurgião registrado. O início e o avanço da alimentação enteral serão baseados no protocolo desenvolvido para este estudo e acordado pelos cirurgiões do estudo, que são responsáveis ​​pelo manejo nutricional desses pacientes (consulte o protocolo de alimentação em anexo). Os sinais de intolerância alimentar são descritos no protocolo de alimentação anexo. Métricas adicionais serão registradas na planilha de dados do estudo (consulte a planilha de coleta de dados em anexo). Essas informações são coletadas rotineiramente como parte do atendimento normal para pacientes com gastrosquise, mas, caso contrário, nenhuma intervenção adicional fará parte do protocolo do estudo. Como as morbidades mais comuns associadas à gastrosquise se concentram nas complicações infecciosas e nas relacionadas à nutrição parenteral prolongada, os indicadores gerais dessas complicações (ou seja, variáveis ​​laboratoriais e clínicas) também serão registradas.

O prontuário eletrônico do paciente será revisado em cada paciente a cada dia da semana da admissão do paciente no hospital (ou seja, coleta de dados em tempo real) e a equipe cirúrgica/coordenadora do estudo entrará em contato com o atendente do prontuário e/ou equipe de enfermagem para esclarecimentos sobre eventuais dados faltantes. Ambos os coordenadores do estudo revisarão o conjunto de dados independentemente semanalmente para ajudar a garantir a fidelidade do banco de dados e os dados serão copiados duas vezes por semana.

Nenhuma intervenção, interação ou acompanhamento adicional será concluído após o recém-nascido receber alta de sua admissão inicial como parte deste estudo.

As barreiras identificadas para a inscrição incluíram o momento do parto/transferência para o Riley Hospital para inscrição adequada. Isso será abordado pelos investigadores que revisam a lista do censo de cirurgia geral diariamente para identificar os pacientes precocemente e fornecer tempo para consideração do paciente/família para inscrição. Barreiras de inscrição adicionais incluem barreiras de idioma que serão abordadas com solicitações de intérprete quando disponíveis e telefone de tradutor quando intérpretes ao vivo não estiverem disponíveis e/ou não forem viáveis.