Utvärdering av villkorliga kontantöverföringar (CCT) för immunisering

Studien är en treårig randomiserad kontrollerad studie som experimentellt kommer att utvärdera effekten av CCT och SMS-påminnelser på immuniseringsfrekvensen för barn under 2 år. Studien kommer att undersöka inverkan av olika mängder, scheman och design av CCT på immuniseringsfrekvensen för att (1) bestämma effekten av små incitament på immuniseringstäckning och aktualitet hos 0-23 månader gamla pakistanska barn, (2) mäta den relativa effektiviteten och kostnaden för effektiviteten för olika typer av incitamentstrukturer (inklusive belopp, progressivitet och betalningssäkerhet) på vaccinationstäckningsgrader och aktualitet hos 0-23 månader gamla pakistanska barn och (3) bestämma effekten av SMS-påminnelser (både med och utan incitament ) om immuniseringstäckning och aktualitet hos 0-23 månader gamla pakistanska barn.

Studien har en tvärgående design där ett experiment (1) kommer att undersöka (1a) kraftigt ökande kontra långsamt ökande utbetalningar; (1b) högt incitament kontra lågt incitament och (1c) enkel SMS-påminnelse kontra ingen påminnelse. Ett andra experiment (2), ortogonalt mot det första, kommer också att testa lotteriutbetalningar kontra icke-lotteriutbetalningar och korsar (1a), (1b) och (1c) med (2). Dessutom kommer två olika incitamentsutbetalningsmetoder att användas, nämligen mobiltelefonkredit (sändningstid) och mobilpengar (hard cash) genom en mobilpengarleverantör-EasyPaisa.

Studien kommer att ha totalt tolv armar. De första tio armarna kommer att vara incitamentsarmarna där åtta använder mobilkredit och två använder mobilpengar. Dessutom kommer arm elva endast att ge SMS-påminnelser medan kontrollarm tolv varken kommer att ta emot CCT eller SMS.

Studien kommer att registrera totalt 11 200 deltagare. Dessutom för att utvärdera andelen immuniserade barn kommer studien också (4) att undersöka 15 % av de inskrivna barnen för biomarkörer för seroundersökningar - guldstandarden för att etablera immunitet, bland olika interventions- och kontrollarmar

Studiesajt

Alla studieaktiviteter kommer att genomföras i EPI-centra i staden Korangi i Pakistan, ett förortsområde som gränsar till staden Karachi, beläget i Korangi-distriktet i Sindh-provinsen. Staden Korangi tillhör ett av de lägre socioekonomiska områdena i staden Karachi. Det är etniskt varierat, med låg- till medelinkomstområden och har närvaron av en befintlig forskningsinfrastruktur och erfarenhet som kan driva ett mHealth-immuniseringsregister. Sjukvårdstjänster i staden Korangi tillhandahålls huvudsakligen av sju offentliga bashälsoenheter, två privata sjukhus och tre privata kliniker.

Randomisering

Inskrivna deltagare kommer att slumpmässigt tilldelas studiearmar. Den stratifierade randomiseringssekvensen kommer att skapas med hjälp av statistisk programvara genom slumpmässiga blockstorlekar. För denna studie har ett blockrandomiseringsförfarande införts med en blockstorlek på 48 och sex olika strata baserat på inskrivningsvaccin och kön. Dessa skikt är: BCG-Man och BCG-Female, Penta1-Male och Penta1-Female och Penta2-Male och Penta2-Female. Genom att utföra blockrandomisering säkerställs att effekten av köns- och inskrivningsvaccin tas bort som förvirrande variabler vid bestämning av behandlingsresultat. Vidare säkerställs att behandlingsuppdragen inte är över/underrepresenterade i något särskilt skikt.

Studieprocedur

När ett barn först kommer till något av de deltagande immuniseringscentren kommer fältarbetaren att vända sig till vårdgivaren och introducera studien och fastställa om det är lämpligt. Av tidigare erfarenhet är det möjligt att vårdgivaren inte kommer att kunna återkalla sitt mobilnummer vid sitt första besök på EPI-centralen. Därför, om screeningkriterierna inte uppfylls och barnet kommer för BCG/Penta-1-besök, kommer fältarbetaren att instruera vårdgivaren att ta med mobilnumret vid nästa besök. Om vårdgivaren framgångsrikt tillhandahåller mobilnumret fram till tidpunkten för Penta-2-besöket och uppfyller resten av behörighetskriterierna, kommer fältarbetaren att fortsätta att ta det informerade samtycket. Fältarbetaren kommer att få ett muntligt informerat samtycke genom att tillhandahålla ett detaljerad förklaring av informationen i formuläret för informerat samtycke och svar på eventuella frågor som kan uppstå. Kontaktkort kommer att tillhandahållas till deltagarna som innehåller kontaktuppgifterna för studieteamet och IRB vid eventuella frågor/klagomål och det informerade samtycket kommer att finnas tillgängligt på både engelska och urdu. Om vårdgivaren vägrar att svara eller inte samtycker, kommer barnet inte att skrivas in, utan kommer att gå vidare till vaccinatorn för att få sina rutinmässiga schemalagda vaccinationer. Intervjupersonerna kommer att informeras under processen för informerat samtycke om möjligheten att bli kontaktad för registrering i efterföljande antikroppsbedömning eller annan studierelaterad uppföljningsinformation.

Om vårdgivaren ger sitt samtycke kommer barnet att registreras i Zindagi Mehfooz digitala immuniseringsregisterplattform och får ett unikt ID i form av en QR-kod som klistras på barnets EPI-kort. Vårdgivarens CNIC-nummer, om det tillhandahålls, kommer också att registreras och kommer att föras in i registret, vilket kopplar barnets ID till vårdgivarens CNIC. När all information väl har lämnats in är systemet förprogrammerat för att slumpmässigt fördela barnet till en av flera behandlingsgrupper inom de två interventionerna.

Alla deltagare (oavsett om de är i behandlings- eller kontrollarmarna) kommer att få de rutinmässiga EPI-vaccinationerna enligt Pakistans EPI-vaccinationsschema (en dos BCG (Bacille Calmette-Guérin) och polio strax efter födseln, 3 doser pentavalent (DPT) + HepB + Hib) vaccin och oralt poliovaccin vid 6, 10 och 14 veckors ålder, vid 6, 10 och 14 veckor, och 2 doser mässlingvaccin och 9 och 15 månaders ålder) och vaccinatorn kommer att registrera barnets immunisering data i EPI-immuniseringskortet samt EPI-registret.

Alla fältdata och provinsamlingsaktiviteter kommer att utföras av ett team med en fälthandledare och fyra fältarbetare för var fjärde EPI-center. Biomarkörbedömningen kommer att göras av en professionell flebotomist/sjuksköterska som är utbildad i fingerstick kapillärblod.

Uppföljning

När nästa vaccination är inne kommer vårdgivaren att få en SMS-påminnelse för uppföljningsbesöket (om i lämplig behandlingsarm). Vid uppföljningsbesöket kommer fältarbetaren att skanna barnets QR-kod och hämta hans/hennes tidigare immuniseringsdata. Om EPI-kortet inte är tillgängligt kommer barndata att screenas genom ytterligare identifierare (inklusive barnets namn, faderns namn, CNIC-nummer, mobilnummer). De vaccinationer som erhållits under det aktuella besöket kommer att registreras i registret och vårdgivaren blir berättigad till kontantincitamentet om de är i lämplig interventionsarm. I kontrollgruppen tas inga incitament eller påminnelser emot.

Antikroppsbedömning Rekryterings- och samtyckesprocess

Efter 3 månader efter det rekommenderade sista vaccinationsbesöket för mässling-2-vaccin (barn mellan 18-24 månader), kommer ett slumpmässigt utvalt urval av barn att kontaktas för antikroppsbedömningar antingen när de kommer för mässling-2-vaccinet till EPI-centret eller genom hushållsbesök i barnets hus (barnets adress och vårdgivarens telefonnummer skulle antecknas vid tidpunkten för inskrivningen). Randomisering kommer att utföras i realtid på en Android-enhet via en onlineserver. Efter att ha genomfört en kort immuniseringsverifieringsundersökning med vårdgivarens samtycke, kommer fältarbetaren att fortsätta med en detaljerad förklaring av informationen i det skriftliga informerade samtyckesformuläret för antikroppsbedömning och vårdgivarens underskrifter kommer att tas som bevis på samtycke. Blodtagningen kommer sedan att fortsätta hemma hos barnet och en intervjuare som är utbildad i kapillärblodtagning eller en phlebotomist kommer att samla in ett fingerstick kapillärblodprov med standard aseptisk teknik i serumseparatorrör. Personlig skyddsutrustning (handskar, vassa låda) kommer att användas av intervjuaren/flebotomisten och maximalt tre försök med kapillärblodtagning kommer att göras. För att minimera ångest och smärta kan föräldrar bli ombedda att hålla, amma eller ge andra distraktioner för barnet. Minst en intervjuare eller fälthandledare kommer att vara närvarande under blodinsamlingen för att hjälpa till. Provflaskorna kommer omedelbart att kodas med barnets QR-kod och maximalt 0,5 ml blod kommer att tas från varje barn med en minsta volym på 0,2 ml.

Om barnet inte är närvarande vid tidpunkten för undersökningen eller om vårdgivaren vill boka om blodtagningen, kommer hushållet att återbesökas vid den tidpunkt vårdgivaren föredrar. Max tre försök kommer att göras för att kontakta barnet innan man går vidare till nästa randomiserade barn.

Varje kapillärblodprov från fingerstick kommer att förvaras i en kylbox vid 4-8°C och transporteras till Indus Lab Karachi med ett utsett fordon inom två till fyra timmar efter insamling.

Laboratorieförfaranden

Labbtester kommer att utföras med jämna mellanrum under hela biomarkörprovtagningsperioden när ett tillräckligt antal prover är tillgängliga för testning. Serumprover kommer att testas för IgG-antikroppar från mässling (Enzygonost ELISA, Siemens, Tyskland; rapporterad sensitivitet och specificitet på 99,6 % respektive 100 %) och tetanustoxoid IgG-antikroppar (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; rapporterad sensitivitet och specificitet för 94 %. 100 % respektive). Serumprover kommer att kategoriseras som negativa, tvetydiga eller positiva enligt tillverkarnas rekommendationer. Prover med tvetydiga resultat kommer att testas på nytt och, om de är tvetydiga igen, kommer de att kategoriseras som positiva, enligt en tidigare studie.

Datahantering och analys

Data kommer att analyseras med STATA 13. Immuniseringstäckningen för varje vaccin per studiearm kommer att bedömas för barn under 2 år som rapporterats genom deras digitala immuniseringsregister. Bivariat och multivariat analys med hjälp av en generaliserad linjär modell av uppskattade riskkvoter för FIC-täckning kommer att utföras (med användning av α = 0,05 för att utvärdera statistisk signifikans). För multivariat analys kommer val av kovariat att baseras på a priori kunskap med hjälp av tidigare studier och biologisk plausibilitet.

Primär specifikation för analysen

Utredarna kommer att använda avsikt för att behandla analys, det vill säga att alla deltagare kommer att analyseras med antagandet att de stannade kvar i den behandlingsgrupp som de ursprungligen tilldelades. Den huvudsakliga regressionsanalysen blir alltså:

Y=a SMS + b Lotteri + c Hög*FLATT + d Hög*Lutning + e Låg*FLATT+ f LÅG* Lutning + e

Var:

Y är det relevanta utfallsmåttet (FIC-täckning) Koefficienten "a" ger oss effekten av SMS-påminnelsen i kontrollgruppen.

Koefficienten "b" ger oss effekten av lotteri kontra säker betalning, och håller nivån och strukturen för incitamentet konstant.

Koefficienterna c, d, e och f ger oss effekten av olika incitament (jämfört med SMS-kontrollgruppen).

Antikroppsdataanalys Det kommer att finnas tre möjliga utfall för antikroppsanalysen, nämligen positiva, negativa och tvetydiga. De två första är självförklarande och för de senare kommer följande tillvägagångssätt att användas. För ett väl utfört ELISA-test, orsakas tvetydiga resultat i allmänhet av fyra orsaker: ett ofullständigt provtillstånd, såsom allmän proteinnedbrytning (låg total antikroppsnivå) pga. att ofullkomlig beredning av blodprov; en nästan odetekterbart låg nivå av målantikropp i provet; otillräcklig beläggning av primär antikropp; och ospecifik bindning som leder till högt bakgrundsljud. Eftersom den aktuella studien är avsedd att fastställa historia av vaccination, är den avsedd att definiera positiv även när skyddande antikroppsnivå inte induceras. Således kommer de första tre potentiella orsakerna som leder till tvetydiga resultat att definieras som positiva i denna studie, medan den fjärde potentiella orsaken kommer att uteslutas genom att observera giltiga negativa kontrolltester.