Evaluering av betingede kontantoverføringer (CCTs) for immunisering

Studien er en tre-årig randomisert kontrollert studie som eksperimentelt vil evaluere virkningen av CCT-er og SMS-påminnelser på immuniseringsrater for barn under 2 år. Studien vil undersøke påvirkningen av ulike mengder, tidsplaner og utforming av CCT-er på immuniseringsrater for å (1) bestemme virkningen av små insentiver på immuniseringsdekning og aktualitet hos 0-23 måneder gamle pakistanske barn, (2) måle den relative effektiviteten og kostnadene ved effektivitet av ulike typer insentiver (inkludert beløp, progressivitet og betalingssikkerhet) på vaksinasjonsdekningsrater og aktualitet hos 0-23 måneder gamle pakistanske barn og (3)bestemme virkningen av SMS-påminnelse (både med og uten insentiver) ) om vaksinasjonsdekning og aktualitet hos 0-23 måneder gamle pakistanske barn.

Studien har et tverrgående design der ett eksperiment (1) vil undersøke (1a) kraftig økende kontra sakte økende utbetalinger; (1b) høyt insentiv versus lavt insentiv og (1c) enkel SMS-påminnelse vs ingen påminnelse. Et andre eksperiment (2), ortogonalt til det første, vil også teste lotteriutbetalinger vs ikke-lotteriutbetalinger og vil kryssklippe (1a), (1b) og (1c) med (2). Dessuten vil to forskjellige insentivutbetalingsmetoder bli brukt, nemlig mobiltelefonkreditt (lufttid) og mobilpenger (harde kontanter) gjennom en mobilpengeleverandør-EasyPaisa.

Studien vil ha totalt tolv armer. De første ti armene vil være insentivarmene med åtte som bruker mobiltelefonkreditt og to som bruker mobilpenger. I tillegg vil arm elleve bare gi SMS-påminnelser mens kontrollarm tolv verken vil motta CCT eller SMS.

Studien vil inkludere totalt 11 200 deltakere. I tillegg for å evaluere andelen immuniserte barn, vil studien også (4) undersøke 15 % av de påmeldte barna for seroundersøkelsesbiomarkører – gullstandarden for å etablere immunitet, blant ulike intervensjons- og kontrollarmer

Studieside

Alle studieaktivitetene vil bli utført i EPI-sentre i Korangi-byen i Pakistan, et forstadsområde ved siden av Karachi-byen, som ligger i Korangi-distriktet i Sindh-provinsen. Korangi by tilhører et av de lavere sosioøkonomiske områdene i Karachi by. Det er etnisk mangfoldig, med lav- til middels inntektsområder og har tilstedeværelsen av en eksisterende forskningsinfrastruktur og erfaring som er i stand til å drive et mHealth-immuniseringsregister. Helsetjenester i Korangi by leveres hovedsakelig av syv offentlige grunnleggende helseenheter, to private sykehus og tre private klinikker.

Randomisering

Påmeldte deltakere vil bli tilfeldig tildelt studiearmer. Den stratifiserte randomiseringssekvensen vil bli opprettet ved hjelp av statistisk programvare gjennom tilfeldige blokkstørrelser. For denne studien er det satt i gang en blokkrandomiseringsprosedyre med en blokkstørrelse på 48 og seks forskjellige strata basert på registreringsvaksine og kjønn. Disse lagene er: BCG-Hann og BCG-Hunn, Penta1-Hunn og Penta1-Hunn og Penta2-Hann og Penta2-Hunn. Å utføre blokkrandomisering sikrer at effekten av kjønns- og registreringsvaksine fjernes som forvirrende variabler for å bestemme behandlingsresultater. Videre sikrer den at behandlingsoppdragene ikke er over/underrepresentert i noe bestemt stratum.

Studieprosedyre

Når et barn først kommer til noen av de deltakende vaksinasjonssentrene, vil feltarbeideren henvende seg til omsorgspersonen og introdusere studien og avgjøre kvalifisering. Av tidligere erfaring er det mulig at omsorgspersonen ikke kan huske mobilnummeret sitt ved første besøk på EPI-senteret. Derfor, hvis screeningkriteriene ikke er oppfylt og barnet kommer på BCG/Penta-1-besøk, vil feltarbeideren instruere omsorgspersonen om å ta med mobilnummeret ved neste besøk. Hvis omsorgspersonen har oppgitt mobilnummeret frem til tidspunktet for Penta-2-besøket, og oppfyller resten av kvalifikasjonskriteriene, vil feltarbeideren fortsette å ta det informerte samtykket. Feltarbeideren vil innhente et muntlig informert samtykke ved å gi en detaljert forklaring av informasjonen i skjemaet for informert samtykke og svar på eventuelle spørsmål som måtte oppstå. Kontaktkort vil bli gitt til deltakerne som inneholder kontaktinformasjonen til studieteamet og IRB i tilfelle spørsmål/klager, og det informerte samtykket vil være tilgjengelig på både engelsk og urdu. Hvis omsorgspersonen nekter å svare eller ikke samtykker, vil barnet ikke bli registrert, men vil gå videre til vaksinatoren for å få sine rutinemessige planlagte vaksinasjoner. Intervjuobjektene vil bli informert under den informerte samtykkeprosessen om muligheten for å bli kontaktet for påmelding til påfølgende antistoffvurdering eller annen studierelatert oppfølgingsinformasjon.

Hvis omsorgspersonen gir samtykke, vil barnet bli registrert i Zindagi Mehfooz digitale vaksinasjonsregisterplattform og vil motta en unik ID i form av en QR-kode limt på barnets EPI-kort. Omsorgspersonens CNIC-nummer, hvis det er oppgitt, vil også bli registrert og vil bli lagt inn i registeret, og knytter barnets ID til omsorgspersonens CNIC. Når all informasjon er sendt inn, er systemet forhåndsprogrammert til å tilfeldig tildele barnet til en av flere behandlingsgrupper innenfor de to intervensjonene.

Alle deltakere (uavhengig av om de er i behandlings- eller kontrollarmer) vil motta de rutinemessige EPI-vaksinasjonene i henhold til Pakistans EPI-vaksinasjonsplan (én dose BCG (Bacille Calmette-Guérin) og polio like etter fødselen, 3 doser pentavalent (DPT) + HepB + Hib) vaksine og oral poliovaksine ved 6, 10 og 14 ukers alder, ved 6, 10 og 14 uker, og 2 doser meslingevaksine og 9 og 15 måneders alder) og vaksinatoren vil registrere barnets immunisering data i EPI-vaksinasjonskortet samt EPI-registeret.

Alle feltdata og prøveinnsamlingsaktiviteter vil bli utført av et team med én feltveileder og fire feltarbeidere for hvert fjerde EPI-senter. Biomarkørvurderingen vil bli gjort av en profesjonell phlebotomist/sykepleier opplært i fingerstikk kapillærblod.

Følge opp

Når neste vaksinasjon er inne, vil omsorgspersonen motta en SMS-påminnelse for oppfølgingsbesøket (hvis i den aktuelle behandlingsarmen). Ved oppfølgingsbesøket vil feltarbeideren skanne barnets QR-kode og hente hans/hennes tidligere vaksinasjonsdata. Hvis EPI-kortet ikke er tilgjengelig, vil barnedata bli skjermet gjennom ytterligere identifikatorer (inkludert barnenavn, farsnavn, CNIC-nummer, mobilnummer). Vaksinasjonene mottatt på det nåværende besøket vil bli registrert i registeret, og omsorgspersonen blir kvalifisert for kontantincentivet hvis de er i de riktige intervensjonsarmene. I kontrollgruppen mottas ingen insentiv eller påminnelser.

Antistoffvurdering rekrutterings- og samtykkeprosess

Etter 3 måneder etter anbefalt siste vaksinasjonsbesøk av meslinger-2-vaksine (barn mellom 18-24 måneder), vil et tilfeldig utvalgt utvalg av barn bli kontaktet for antistoffvurderingene enten når de kommer for meslinger-2-vaksine ved EPI-senteret eller gjennom husholdningsbesøk til barnets hus (adressen til barnet og telefonnummeret til omsorgspersonen vil bli registrert ved påmelding). Randomisering vil bli utført i sanntid på en Android-enhet gjennom en online server. Etter å ha gjennomført en kort immuniseringsverifiseringsundersøkelse med omsorgspersonens samtykke, vil feltarbeideren fortsette med en detaljert forklaring av informasjonen i det skriftlige informerte samtykkeskjemaet for antistoffvurdering, og underskriftene til omsorgspersonen vil bli tatt som bevis på samtykke. Blodprøvetaking vil deretter fortsette hjemme hos barnet, og en intervjuer som er opplært i kapillærblodprøvetaking eller en phlebotomist vil samle en fingerstikk-kapillærblodprøve ved bruk av standard aseptiske teknikker i serumseparatorrør. Personlig verneutstyr (hansker, skarpe bokser) vil bli brukt av intervjueren/flebotomisten og det vil bli forsøkt maksimalt tre forsøk med kapillærblod. For å minimere plager og smerte, kan foreldre bli bedt om å holde, amme eller sørge for andre distraksjoner for barnet. Minst én intervjuer eller feltveileder vil være tilstede under blodinnsamlingen for å hjelpe. Prøveglassene vil umiddelbart bli kodet med barnets QR-kode, og maksimalt 0,5 ml blod vil bli tappet fra hvert barn med et minimumsvolum på 0,2 ml.

Hvis barnet ikke er tilstede på tidspunktet for undersøkelsen eller hvis omsorgspersonen ønsker å endre tidsplanen for blodinnsamlingen, vil husstanden bli besøkt på nytt på det tidspunktet omsorgspersonen foretrekker. Det vil maksimalt gjøres tre forsøk på å kontakte barnet før det går videre til neste randomiserte barn.

Hver fingerpinne-kapillærblodprøve vil bli oppbevart i en kjøleboks ved 4-8°C og transportert til Indus Lab Karachi med et anvist kjøretøy innen to til fire timer etter innsamling.

Laboratorieprosedyrer

Laboratorietesting vil bli utført med jevne mellomrom gjennom prøveopptaksperioden for biomarkørprøver når et tilstrekkelig antall prøver er tilgjengelig for testing. Serumprøver vil bli testet for meslinger IgG-antistoffer (Enzygonost ELISA, Siemens, Tyskland; rapportert sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 99,6 % og 100 %) og tetanustoksoid IgG-antistoffer (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; rapportert sensitivitet og spesifisitet for 94 % 100 % henholdsvis). Serumprøver vil bli kategorisert som negative, tvetydige eller positive som anbefalt av produsentene. Prøver med tvetydige resultater vil bli testet på nytt, og hvis de er tvetydige igjen, vil de bli kategorisert som positive, ifølge en tidligere studie.

Databehandling og analyse

Data vil bli analysert med STATA 13. Vaksinasjonsdekningen for hver vaksine etter studiearm vil bli vurdert for barn under 2 år som rapportert gjennom deres digitale vaksinasjonsjournal. Bivariat og multivariat analyse ved hjelp av en generalisert lineær modell av estimerte risikoforhold for FIC-dekning vil bli utført (bruker α = 0,05 for å evaluere statistisk signifikans). For multivariat analyse vil kovariatvalg være basert på a priori kunnskap ved bruk av tidligere studier og biologisk plausibilitet.

Primær spesifikasjon for analysen

Utforskerne vil bruke intensjon til å behandle analyse - det vil si at alle deltakerne vil bli analysert med antagelsen om at de forble i behandlingsgruppen de først ble tildelt. Hovedregresjonsanalysen vil dermed være:

Y=a SMS + b Lotteri + c Høy*FLAT + d Høy*SLOPE + e Lav*FLAT+ f LAV* Helling + e

Hvor:

Y er det relevante utfallsmålet (FIC-dekning) Koeffisienten "a" gir oss effekten av SMS-påminnelsen i kontrollgruppen.

Koeffisienten "b" gir oss effekten av lotteri versus sikker betaling, og holder nivået og strukturen til insentivet konstant.

Koeffisientene c, d, e og f gir oss effekten av ulike insentiver (sammenlignet med SMS-kontrollgruppen).

Antistoffdataanalyse Det vil være tre mulige utfall for antistoffanalysen, nemlig positive, negative og tvetydige. De to første er selvforklarende, og for sistnevnte vil følgende tilnærming bli brukt. For en godt utført ELISA-test er tvetydige resultater vanligvis forårsaket av fire årsaker: en ufullkommen prøvetilstand, slik som generell proteinnedbrytning (lavt totalt antistoffnivå) pga. til ufullkommen blodprøveforberedelse; et nesten uoppdagbart lavt nivå av målantistoff i prøven; utilstrekkelig belegg av primært antistoff; og uspesifikk binding som fører til høy bakgrunnsstøy. Siden den nåværende studien er ment å fastslå vaksinasjonshistorie, er den ment å definere positiv selv når beskyttende antistoffnivå ikke induseres. Dermed vil de tre første potensielle årsakene som fører til tvetydige resultater bli definert som positive i denne studien, mens den fjerde potensielle årsaken vil bli ekskludert ved å observere gyldige negative kontrolltester.