Hodnocení podmíněných peněžních převodů (CCT) pro imunizaci

Studie je tříletá randomizovaná kontrolovaná studie, která bude experimentálně hodnotit dopad CCT a SMS připomenutí na míru proočkovanosti dětí mladších 2 let. Studie bude zkoumat vliv různých množství, rozvrhů a designu CCT na míru imunizace, aby (1) určila dopad malých pobídek na pokrytí a včasnost očkování u pákistánských dětí ve věku 0–23 měsíců, (2) změřila relativní účinnost a náklady na efektivitu různých typů struktur pobídek (včetně výše, progresivity a jistoty platby) na míru a včasnost proočkovanosti u pákistánských dětí ve věku 0–23 měsíců a (3)určení dopadu upomínkových SMS (s pobídkami i bez nich ) o míře a včasnosti proočkovanosti u pákistánských dětí ve věku 0–23 měsíců.

Studie má průřezový design, kde jeden experiment (1) bude zkoumat (1a) prudce rostoucí versus pomalu rostoucí výplaty; (1b) vysoká pobídka versus nízká pobídka a (1c) jednoduchá SMS upomínka versus žádná upomínka. Druhý experiment (2), ortogonální k prvnímu, bude také testovat loterijní výplaty vs. neloterijní výplaty a propojí (1a), (1b) a (1c) s (2). Kromě toho budou využívány dva různé způsoby pobídkového vyplácení, a to kredit mobilního telefonu (vysílací čas) a mobilní peníze (pevná hotovost) prostřednictvím poskytovatele mobilních peněz – EasyPaisa.

Studie bude mít celkem dvanáct ramen. Prvních deset ramen bude pobídkových ramen, z nichž osm využívá kredit na mobilní telefony a dvě využívají mobilní peníze. Kromě toho bude rameno jedenáct poskytovat pouze upomínky SMS, zatímco ovládací rameno dvanáct nebude přijímat CCT ani SMS.

Do studie se zapíše celkem 11 200 účastníků. Kromě hodnocení podílu imunizovaných dětí bude studie také (4) zkoumat 15 % zapsaných dětí na biomarkery séroprůzkumu – zlatý standard pro nastolení imunity, mezi různými intervenčními a kontrolními rameny

Studijní web

Všechny studijní aktivity budou probíhat v centrech EPI ve městě Korangi v Pákistánu, předměstské oblasti sousedící s městem Karáčí, která se nachází v okrese Korangi v provincii Sindh. Město Korangi patří k jedné z nižších socioekonomických oblastí ve městě Karáčí. Je etnicky různorodá, s oblastmi s nízkými až středními příjmy a má existující výzkumnou infrastrukturu a zkušenosti schopné provozovat imunizační registr mHealth. Zdravotní služby ve městě Korangi poskytuje především sedm veřejných základních zdravotnických jednotek, dvě soukromé nemocnice a tři soukromé kliniky.

Randomizace

Zapsaní účastníci budou náhodně přiřazeni ke studijním zbraním. Stratifikovaná randomizační sekvence bude vytvořena pomocí statistického softwaru prostřednictvím náhodných velikostí bloků. Pro tuto studii byl zaveden blokový randomizační postup s velikostí bloku 48 a šesti různými vrstvami na základě zapsané vakcíny a pohlaví. Tyto vrstvy jsou: BCG-Male a BCG-Female, Penta1-Male a Penta1-Female a Penta2-Male a Penta2-Female. Provádění blokové randomizace zajišťuje, že účinek vakcíny na základě pohlaví a registrace je odstraněn jako matoucí proměnné při určování výsledků léčby. Kromě toho zajišťuje, že přidělení léčby nejsou nadměrně/nedostatečně zastoupena v žádné konkrétní vrstvě.

Studijní postup

Když dítě poprvé přijde do kteréhokoli ze zúčastněných imunizačních center, terénní pracovník se obrátí na pečovatele a představí mu studii a určí způsobilost. Z předchozích zkušeností je možné, že si pečovatel při první návštěvě centra EPI nebude schopen vzpomenout na své mobilní číslo. Pokud tedy nejsou splněna screeningová kritéria a dítě přichází na návštěvu BCG/Penta-1, terénní pracovník dá pečovateli pokyn, aby při příští návštěvě přinesl mobilní číslo. Pokud pečovatel do doby návštěvy Penta-2 úspěšně poskytne mobilní číslo a splní ostatní kritéria způsobilosti, terénní pracovník přistoupí k převzetí informovaného souhlasu. Terénní pracovník získá ústní informovaný souhlas poskytnutím podrobné vysvětlení informací obsažených ve formuláři informovaného souhlasu a zodpovězení případných otázek. Účastníkům budou poskytnuty kontaktní karty obsahující kontaktní údaje studijního týmu a IRB v případě jakýchkoli dotazů/stížností a informovaný souhlas bude k dispozici jak v angličtině, tak v urdštině. Pokud pečovatel odmítne odpovědět nebo nesouhlasí, dítě nebude zapsáno, ale půjde k očkovacímu lékaři, aby dostal své pravidelné plánované očkování. Dotazovaní budou během procesu informovaného souhlasu informováni o možnosti být osloveni s žádostí o zařazení do následného hodnocení protilátek nebo o jakékoli jiné následné informaci související se studií.

Pokud pečovatel poskytne souhlas, bude dítě zapsáno do platformy digitálního imunizačního registru Zindagi Mehfooz a obdrží unikátní ID ve formě QR kódu nalepeného na EPI kartu dítěte. Číslo CNIC pečovatele, pokud je poskytnuto, bude také zachyceno a bude zapsáno do registru, čímž se propojí ID dítěte s CNIC pečovatele. Jakmile jsou všechny informace úspěšně odeslány, je systém předem naprogramován tak, aby náhodně zařadil dítě do jedné z několika léčebných skupin v rámci dvou intervencí.

Všichni účastníci (bez ohledu na to, zda jsou v léčebném nebo kontrolním rameni) dostanou rutinní očkování EPI podle pákistánského imunizačního schématu EPI (jedna dávka BCG (Bacille Calmette-Guérin) a obrna brzy po narození, 3 dávky pětimocného (DPT) + HepB + Hib) vakcína a perorální vakcína proti obrně v 6., 10. a 14. týdnu věku, v 6., 10. a 14. týdnu a 2 dávky vakcíny proti spalničkám a 9. a 15. měsíci věku) a očkovač zaznamená imunizaci dítěte údaje v očkovací kartě EPI a také v registru EPI.

Všechny terénní činnosti sběru dat a vzorků bude provádět tým jednoho terénního supervizora a čtyř terénních pracovníků na každé čtyři EPI centra. Hodnocení biomarkerů provede profesionální flebotomista/zdravotní sestra vyškolená v odběru kapilární krve z prstu.

Následovat

Když se má uskutečnit další imunizace, pečovatel obdrží SMS upomínku na následnou návštěvu (pokud je v příslušné léčebné větvi). Při následné návštěvě terénní pracovník naskenuje QR kód dítěte a získá údaje o jeho minulém očkování. Pokud karta EPI není k dispozici, budou data dítěte prověřena pomocí dalších identifikátorů (včetně jména dítěte, jména otce, čísla CNIC, čísla mobilního telefonu). Očkování obdržená při aktuální návštěvě budou zaznamenána v registru a pečovatel získá nárok na peněžní pobídku, pokud je v příslušném intervenčním rameni. V kontrolní skupině nejsou přijímány žádné pobídky ani upomínky.

Proces náboru a souhlasu s hodnocením protilátek

Po 3 měsících od doporučené poslední imunizační návštěvy vakcíny proti spalničkám-2 (děti mezi 18-24 měsíci) bude náhodně vybraný vzorek dětí osloven za účelem stanovení protilátek, buď když si přijdou pro vakcínu proti spalničkám-2 do centra EPI nebo prostřednictvím návštěvy domácnosti u dítěte (při zápisu bude zaznamenána adresa dítěte a telefonní číslo pečovatele). Randomizace bude prováděna v reálném čase na zařízení Android prostřednictvím online serveru. Po provedení krátkého imunizačního ověřovacího průzkumu se souhlasem pečovatele terénní pracovník přistoupí k podrobnému vysvětlení informací obsažených ve formuláři písemného informovaného souhlasu k posouzení protilátek a jako důkaz souhlasu budou brány podpisy pečovatele. Poté bude odběr krve pokračovat v domě dítěte a tazatel vyškolený v odběru kapilární krve nebo flebotom odebere vzorek kapilární krve z prstu pomocí standardních aseptických technik do zkumavek se separátorem séra. Osobní ochranné prostředky (rukavice, schránka na ostré předměty) použije tazatel/flebotom a zkusí maximálně tři pokusy o odběr kapilární krve. Aby se minimalizoval stres a bolest, mohou být rodiče požádáni, aby dítě drželi, kojili nebo poskytovali jiné rozptýlení. Během odběru krve bude přítomen alespoň jeden tazatel nebo terénní supervizor, který bude pomáhat. Lahvičky se vzorky budou okamžitě kódovány QR kódem dítěte a z každého dítěte bude odebráno maximálně 0,5 ml krve o minimálním objemu 0,2 ml.

Není-li dítě v době šetření přítomno nebo pokud by pečovatelka chtěla odběr krve přeložit, bude domácnost znovu navštívena v době, kterou pečovatel preferuje. Před přechodem k dalšímu randomizovanému dítěti budou provedeny maximálně tři pokusy o kontaktování dítěte.

Každý vzorek kapilární krve z prstu bude uchováván v chladícím boxu při 4-8 °C a přepraven do Indus Lab Karachi určeným vozidlem do dvou až čtyř hodin od odběru.

Laboratorní postupy

Laboratorní testování bude prováděno pravidelně po celou dobu odběru vzorků biomarkerů, kdy bude k dispozici dostatečný počet vzorků pro testování. Vzorek séra bude testován na protilátky IgG proti spalničkám (Enzygonost ELISA, Siemens, Německo; hlášená senzitivita a specificita 99,6 % a 100 %) a protilátky IgG proti tetanovému toxoidu (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; hlášená senzitivita a specificita 94,1 % a 100 %). Vzorky séra budou kategorizovány jako negativní, nejednoznačné nebo pozitivní podle doporučení výrobců. Vzorky s nejednoznačnými výsledky budou znovu testovány, a pokud budou opět nejednoznačné, budou podle předchozí studie klasifikovány jako pozitivní.

Správa a analýza dat

Data budou analyzována pomocí STATA 13. Imunizační pokrytí pro každou vakcínu podle studijního ramene bude hodnoceno pro děti mladší 2 let, jak je uvedeno v jejich digitálním imunizačním záznamu. Bude provedena bivariační a vícerozměrná analýza pomocí zobecněného lineárního modelu odhadovaných rizikových poměrů pro pokrytí FIC (použití α = 0,05 pro vyhodnocení statistické významnosti). Pro multivariační analýzu bude výběr kovariát založen na apriorních znalostech s využitím předchozích studií a biologické věrohodnosti.

Primární specifikace pro analýzu

Vyšetřovatelé použijí analýzu záměru léčit – to znamená, že všichni účastníci budou analyzováni s předpokladem, že zůstali v léčebné skupině, do které byli původně přiřazeni. Hlavní regresní analýza tedy bude:

Y=a SMS + b loterie + c vysoká*plochá + d vysoká*sklon + e nízká*plochá+ f NÍZKÁ* sklon + e

Kde:

Y je relevantní výsledná míra (pokrytí FIC) Koeficient „a“ nám udává dopad SMS upomínky v kontrolní skupině.

Koeficient "b" nám udává vliv loterie versus jistá platba při zachování konstantní úrovně a struktury pobídky.

Koeficienty c, d, e a f nám dávají vliv různých pobídek (ve srovnání s kontrolní skupinou SMS).

Analýza dat protilátek Pro analýzu protilátek budou tři možné výsledky, a to pozitivní, negativní a nejednoznačný. První dva jsou samozřejmé a pro druhý bude použit následující přístup. U dobře provedeného testu ELISA jsou nejednoznačné výsledky obecně způsobeny čtyřmi důvody: nedokonalým stavem vzorku, jako je obecná degradace proteinu (nízká hladina celkových protilátek) v důsledku k nedokonalé přípravě krevního vzorku; téměř nedetekovatelně nízká hladina cílové protilátky ve vzorku; nedostatečné pokrytí primární protilátkou; a nespecifická vazba vedoucí k vysokému šumu pozadí. Vzhledem k tomu, že současná studie má za cíl zjistit historii vakcinace, je zamýšlena definovat pozitivní, i když není indukována ochranná hladina protilátek. První tři potenciální příčiny, které vedou k nejednoznačným výsledkům, budou tedy v této studii definovány jako pozitivní, zatímco čtvrtá potenciální příčina bude vyloučena pozorováním platných negativních kontrolních testů.