Avaliação das Transferências Monetárias Condicionadas (CCTs) para Imunização

O estudo é um ensaio controlado randomizado de três anos que avaliará experimentalmente o impacto dos lembretes de CCTs e SMS nas taxas de imunização de crianças menores de 2 anos de idade. O estudo investigará a influência de diferentes quantidades, cronogramas e design de CCTs nas taxas de imunização para (1) determinar o impacto de pequenos incentivos na cobertura e oportunidade de imunização em crianças paquistanesas de 0 a 23 meses de idade, (2) medir a eficácia relativa e custo da eficácia de diferentes tipos de estruturas de incentivos (incluindo o valor, progressividade e certeza de pagamento) nas taxas de cobertura de imunização e pontualidade em crianças paquistanesas de 0 a 23 meses de idade e (3) determinar o impacto do lembrete por SMS (com e sem incentivos ) sobre as taxas de cobertura de imunização e pontualidade em crianças paquistanesas de 0 a 23 meses de idade.

O estudo tem um design transversal em que um experimento (1) investigará (1a) aumento acentuado versus aumento lento dos pagamentos; (1b) alto incentivo versus baixo incentivo e (1c) lembrete por SMS simples versus nenhum lembrete. Um segundo experimento (2), ortogonal ao primeiro, também testará pagamentos de loteria versus pagamentos de não-loteria e cruzará (1a), (1b) e (1c) com (2). Além disso, dois métodos diferentes de desembolso de incentivo serão utilizados, a saber, crédito de telefone celular (tempo no ar) e dinheiro móvel (dinheiro vivo) por meio de um provedor de dinheiro móvel - EasyPaisa.

O estudo terá um total de doze braços. Os primeiros dez braços serão os braços de incentivo, com oito usando crédito para celular e dois utilizando dinheiro móvel. Além disso, o braço onze fornecerá apenas lembretes por SMS, enquanto o braço de controle doze não receberá CCT nem SMS.

O estudo envolverá um total de 11.200 participantes. Além de avaliar a proporção de crianças imunizadas, o estudo também (4) examinará 15% das crianças inscritas para biomarcadores de pesquisa sorológica - o padrão-ouro para estabelecer imunidade, entre diferentes braços de intervenção e controle

Site de estudo

Todas as atividades do estudo serão realizadas em centros EPI na cidade de Korangi no Paquistão, uma área suburbana adjacente à cidade de Karachi, localizada no distrito de Korangi, na província de Sindh. A cidade de Korangi pertence a uma das áreas socioeconômicas mais baixas da cidade de Karachi. É etnicamente diverso, com áreas de baixa a média renda e tem a presença de uma infraestrutura de pesquisa existente e experiência capaz de executar um registro de imunização mHealth. Os serviços de saúde na cidade de Korangi são prestados principalmente por sete unidades básicas de saúde públicas, dois hospitais privados e três clínicas privadas.

Randomization

Os participantes inscritos serão designados aleatoriamente para os braços do estudo. A sequência de randomização estratificada será criada usando software estatístico por meio de tamanhos de blocos aleatórios. Para este estudo, um procedimento de randomização em bloco foi implantado com um tamanho de bloco de 48 e seis estratos diferentes com base na inscrição da vacina e no gênero. Esses estratos são: BCG-Masculino e BCG-Feminino, Penta1-Masculino e Penta1-Feminino e Penta2-Masculino e Penta2-Feminino. A realização da randomização em bloco garante que o efeito do sexo e da vacina de inscrição seja removido como variáveis ​​de confusão na determinação dos resultados do tratamento. Além disso, garante que as atribuições de tratamento não sejam super/sub-representadas em nenhum estrato específico.

Procedimento do estudo

Quando uma criança chega pela primeira vez a qualquer um dos centros de imunização participantes, o trabalhador de campo abordará o cuidador, apresentará o estudo e determinará a elegibilidade. Com base em experiências anteriores, é possível que o cuidador não consiga se lembrar do número do celular na primeira visita ao centro de PAV. Portanto, se os critérios de triagem não forem atendidos e a criança vier para a visita de BCG/Penta-1, o trabalhador de campo instruirá o cuidador a trazer o número do celular na próxima visita. Se o cuidador fornecer com sucesso o número do celular até o momento da visita Penta-2 e atender ao restante dos critérios de elegibilidade, o trabalhador de campo prosseguirá com o consentimento informado. O trabalhador de campo obterá um consentimento informado verbal fornecendo um explicação detalhada das informações contidas no formulário de consentimento informado e responder a quaisquer perguntas que possam surgir. Cartões de contato serão fornecidos aos participantes contendo os detalhes de contato da equipe do estudo e IRB em caso de dúvidas/reclamações e o consentimento informado estará disponível em inglês e urdu. Se o cuidador se recusar a responder ou não consentir, a criança não será matriculada, mas seguirá para o vacinador para receber as imunizações programadas de rotina. Os entrevistados serão informados durante o processo de consentimento informado sobre a possibilidade de serem abordados para inscrição na avaliação de anticorpos subsequente ou qualquer outra informação de acompanhamento relacionada ao estudo.

Se o cuidador der consentimento, a criança será inscrita na plataforma de registro digital de imunização Zindagi Mehfooz e receberá uma identificação única na forma de um código QR colado no cartão EPI da criança. O número do CNIC do cuidador, se fornecido, também será capturado e inserido no cadastro, vinculando a identidade da criança ao CNIC do cuidador. Depois que todas as informações são enviadas com sucesso, o sistema é pré-programado para alocar aleatoriamente a criança para um dos vários grupos de tratamento dentro das duas intervenções.

Todos os participantes (independentemente de estarem nos braços de tratamento ou controle) receberão as vacinas de rotina EPI de acordo com o cronograma de imunização EPI do Paquistão (uma dose de BCG (Bacilo Calmette-Guérin) e poliomielite logo após o nascimento, 3 doses de pentavalente (DPT + HepB + Hib) vacina e vacina oral contra poliomielite às 6, 10 e 14 semanas de idade, às 6, 10 e 14 semanas e 2 doses de vacina contra o sarampo e 9 e 15 meses de idade) e o vacinador registrará a imunização da criança dados do cartão de imunização do PAV, bem como do registro do PAV.

Todos os dados de campo e atividades de coleta de espécimes serão conduzidos por uma equipe de um supervisor de campo e quatro trabalhadores de campo para cada quatro centros de PAV. A avaliação do biomarcador será feita por um flebotomista/enfermeiro profissional treinado em coleta de sangue capilar por punção digital.

Seguir

Quando a próxima imunização for devida, o cuidador receberá um lembrete por SMS para a visita de acompanhamento (se no braço de tratamento apropriado). Na visita de acompanhamento, o trabalhador de campo digitalizará o código QR da criança e recuperará seus dados de imunização anteriores. Se o cartão EPI não estiver disponível, os dados da criança serão rastreados por meio de identificadores adicionais (incluindo nome da criança, nome do pai, número do CNIC, número do celular). As imunizações recebidas na visita atual serão registradas no registro e o cuidador torna-se elegível para o incentivo em dinheiro se estiver nos braços de intervenção apropriados. No grupo de controle, nenhum incentivo ou lembrete é recebido.

Processo de Recrutamento e Consentimento para Avaliação de Anticorpos

Após 3 meses após a última visita de imunização recomendada da vacina contra o sarampo-2 (crianças entre 18 -24 meses), uma amostra de crianças selecionada aleatoriamente será abordada para as avaliações de anticorpos quando vierem para a vacina contra o sarampo-2 no centro de PAI ou por meio de visita domiciliar à casa da criança (endereço da criança e telefone do cuidador seriam registrados no ato da inscrição). A randomização será realizada em tempo real em um dispositivo Android por meio de um servidor online. Depois de realizar uma breve pesquisa de verificação de imunização com o consentimento do cuidador, o trabalhador de campo prosseguirá com uma explicação detalhada das informações contidas no formulário de consentimento informado por escrito para avaliação de anticorpos e as assinaturas do cuidador serão consideradas como prova de consentimento. A coleta de sangue prosseguirá na casa da criança e um entrevistador treinado em coleta de sangue capilar ou um flebotomista coletará uma amostra de sangue capilar de punção digital usando técnicas assépticas padrão em tubos separadores de soro. O entrevistador/flebotomista usará equipamento de proteção individual (luvas, caixa para perfurocortantes) e no máximo três tentativas de coleta de sangue capilar. Para minimizar o sofrimento e a dor, pode-se pedir aos pais que segurem, amamentem ou forneçam outras distrações para a criança. Pelo menos um entrevistador ou supervisor de campo estará presente durante a coleta de sangue para auxiliar. Os frascos de amostra serão codificados imediatamente com o código QR da criança e será coletado no máximo 0,5 ml de sangue de cada criança com um volume mínimo de 0,2 ml.

Se a criança não estiver presente no momento da pesquisa ou se o cuidador desejar reagendar a coleta de sangue, o domicílio será revisitado no horário que o cuidador preferir. Um máximo de três tentativas serão feitas para contatar a criança antes de passar para a próxima criança aleatória.

Cada amostra de sangue capilar de picada no dedo será mantida em caixa fria a 4-8°C e transportada para o Indus Lab Karachi por um veículo designado dentro de duas a quatro horas após a coleta.

Procedimentos Laboratoriais

Os testes de laboratório serão realizados periodicamente durante o período de coleta de amostras de biomarcadores, quando um número adequado de amostras estiver disponível para teste. A amostra de soro será testada para anticorpos IgG contra sarampo (Enzygonost ELISA, Siemens, Alemanha; sensibilidade e especificidade relatadas de 99,6% e 100%, respectivamente) e anticorpos IgG contra toxóide tetânico (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; sensibilidade e especificidade relatadas de 94,1% e 100% respectivamente). As amostras de soro serão categorizadas como negativas, ambíguas ou positivas conforme recomendado pelos fabricantes. Amostras com resultados ambíguos serão retestadas e, se novamente ambíguas, serão categorizadas como positivas, de acordo com um estudo anterior.

Gerenciamento e análise de dados

Os dados serão analisados ​​usando o STATA 13. A cobertura de imunização para cada vacina por braço do estudo será avaliada para crianças menores de 2 anos de idade, conforme relatado por meio de seu registro digital de imunização. Será realizada análise bivariada e multivariada usando um modelo linear generalizado de razões de risco estimadas para cobertura de FIC (usando α = 0,05 para avaliar a significância estatística). Para análise multivariada, a seleção de covariáveis ​​será baseada em conhecimento a priori usando estudos prévios e plausibilidade biológica.

Especificação primária para a análise

Os investigadores usarão a análise de intenção de tratar - ou seja, todos os participantes serão analisados ​​com a suposição de que permaneceram no grupo de tratamento ao qual foram inicialmente designados. A principal análise de regressão será assim:

Y=a SMS + b Lottery + c High*FLAT + d High*SLOPE + e Low*FLAT+ f LOW* Slope + e

Onde:

Y é a medida de resultado relevante (cobertura FIC). O coeficiente "a" nos dá o impacto do lembrete SMS no grupo de controle.

O coeficiente "b" nos dá o impacto de loteria versus pagamento certo, mantendo constante o nível e a estrutura do incentivo.

Os coeficientes c, d, eef nos dão o impacto de diferentes incentivos (em comparação com o grupo de controle do SMS).

Análise de Dados de Anticorpos Haverá três resultados possíveis para a análise de anticorpos: positivo, negativo e ambíguo. Os dois primeiros são auto-explicativos e, para o último, será utilizada a seguinte abordagem Para um teste ELISA bem executado, resultados equívocos são geralmente causados ​​por quatro razões: uma condição imperfeita da amostra, como degradação geral de proteínas (baixo nível total de anticorpos) devido ao preparo imperfeito da amostra de sangue; um nível quase indetectavelmente baixo de anticorpo alvo na amostra; revestimento de anticorpo primário insuficiente; e ligação inespecífica levando a alto ruído de fundo. Uma vez que o presente estudo se destina a verificar o histórico de vacinação, pretende-se definir positivo mesmo quando o nível de anticorpo protetor não é induzido. Assim, as três primeiras causas potenciais que levam a resultados equívocos serão definidas como positivas neste estudo, enquanto a quarta causa potencial será excluída pela observação de testes de controle negativo válidos.