Valutazione dei trasferimenti di denaro condizionati (CCT) per l'immunizzazione

Lo studio è uno studio controllato randomizzato della durata di tre anni che valuterà sperimentalmente l'impatto dei CCT e dei promemoria SMS sui tassi di immunizzazione dei bambini sotto i 2 anni di età. Lo studio esaminerà l'influenza di diversi importi, orari e design dei CCT sui tassi di immunizzazione per (1) determinare l'impatto di piccoli incentivi sulla copertura e la tempestività dell'immunizzazione nei bambini pakistani di età compresa tra 0 e 23 mesi, (2) misurare l'efficacia relativa e costo di efficacia di diversi tipi di strutture di incentivi (inclusi l'importo, la progressività e la certezza del pagamento) sui tassi di copertura vaccinale e sulla tempestività nei bambini pakistani di età compresa tra 0 e 23 mesi e (3) determinare l'impatto del promemoria via SMS (sia con che senza incentivi ) sui tassi e la tempestività della copertura vaccinale nei bambini pakistani di età compresa tra 0 e 23 mesi.

Lo studio ha un disegno trasversale in cui un esperimento (1) esaminerà (1a) pagamenti in forte aumento rispetto a pagamenti in lento aumento; (1b) alto incentivo rispetto a basso incentivo e (1c) semplice promemoria via SMS rispetto a nessun promemoria. Un secondo esperimento (2), ortogonale al primo, verificherà anch'esso le vincite della lotteria rispetto alle vincite non della lotteria e incrocerà (1a), (1b) e (1c) con (2). Inoltre, verranno utilizzati due diversi metodi di erogazione degli incentivi, vale a dire credito di telefonia mobile (tempo di trasmissione) e denaro mobile (denaro contante) tramite un fornitore di denaro mobile, EasyPaisa.

Lo studio avrà un totale di dodici braccia. Le prime dieci braccia saranno le braccia di incentivo con otto che utilizzano il credito del telefono cellulare e due che utilizzano il denaro mobile. Inoltre, il braccio undici fornirà solo promemoria SMS mentre il braccio di controllo dodici non riceverà né CCT né SMS.

Lo studio arruolerà un totale di 11.200 partecipanti. Oltre a valutare la proporzione di bambini immunizzati, lo studio esaminerà anche (4) il 15% dei bambini arruolati per i biomarcatori del siero-indagine - il gold standard per stabilire l'immunità, tra i diversi bracci di intervento e di controllo

Sito di studio

Tutte le attività di studio saranno condotte nei centri EPI nella città di Korangi in Pakistan, un'area suburbana adiacente alla città di Karachi, situata nel distretto di Korangi nella provincia del Sindh. La città di Korangi appartiene a una delle aree socioeconomiche più basse della città di Karachi. È etnicamente diversificato, con aree a reddito medio-basso e ha la presenza di un'infrastruttura di ricerca ed esperienza esistenti in grado di gestire un registro di immunizzazione mHealth. I servizi sanitari nella città di Korangi sono forniti principalmente da sette unità sanitarie pubbliche di base, due ospedali privati ​​e tre cliniche private.

Randomizzazione

I partecipanti iscritti verranno assegnati in modo casuale ai bracci dello studio. La sequenza di randomizzazione stratificata verrà creata utilizzando un software statistico attraverso dimensioni di blocchi casuali. Per questo studio, è stata messa in atto una procedura di randomizzazione a blocchi con una dimensione del blocco di 48 e sei diversi strati basati sul vaccino di iscrizione e sul genere. Questi strati sono: BCG-Maschio e BCG-Femmina, Penta1-Maschio e Penta1-Femmina e Penta2-Maschio e Penta2-Femmina. L'esecuzione della randomizzazione in blocco garantisce che l'effetto del sesso e dell'arruolamento del vaccino venga rimosso come variabili confondenti nel determinare i risultati del trattamento. Inoltre, garantisce che gli incarichi di trattamento non siano sovra/sottorappresentati in uno strato particolare.

Procedura di studio

Quando un bambino arriva per la prima volta in uno dei centri di immunizzazione partecipanti, l'operatore sul campo si avvicinerà al caregiver e presenterà lo studio e determinerà l'idoneità. Per esperienza precedente, è possibile che l'assistente non sia in grado di richiamare il proprio numero di cellulare alla prima visita al centro EPI. Pertanto, se i criteri di screening non sono soddisfatti e il bambino viene per la visita BCG/Penta-1, l'operatore sul campo istruirà il caregiver a portare il numero di cellulare alla visita successiva. Se l'assistente fornisce con successo il numero di cellulare fino al momento della visita Penta-2 e soddisfa il resto dei criteri di ammissibilità, l'operatore sul campo procederà a prendere il consenso informato. L'operatore sul campo otterrà un consenso informato verbale fornendo un spiegazione dettagliata delle informazioni contenute nel modulo di consenso informato e rispondere a qualsiasi domanda che possa sorgere. Ai partecipanti verranno fornite schede di contatto contenenti i dettagli di contatto del team di studio e dell'IRB in caso di domande/reclami e il consenso informato sarà disponibile sia in inglese che in urdu. Se il caregiver si rifiuta di rispondere o non acconsente, il bambino non verrà iscritto, ma procederà dal vaccinatore per ottenere le vaccinazioni programmate di routine. Gli intervistati saranno informati durante il processo di consenso informato sulla possibilità di essere contattati per l'arruolamento nella successiva valutazione anticorpale o qualsiasi altra informazione di follow-up correlata allo studio.

Se il caregiver fornisce il consenso, il bambino sarà iscritto alla piattaforma del registro di immunizzazione digitale Zindagi Mehfooz e riceverà un ID univoco sotto forma di un codice QR incollato sulla tessera EPI del bambino. Verrà acquisito anche il numero CNIC del caregiver, se fornito, che verrà inserito nell'anagrafe, collegando l'ID del bambino al CNIC del caregiver. Una volta che tutte le informazioni sono state inviate con successo, il sistema è pre-programmato per assegnare casualmente il bambino a uno dei diversi gruppi di trattamento all'interno dei due interventi.

Tutti i partecipanti (indipendentemente dal fatto che siano nel braccio di trattamento o di controllo) riceveranno le vaccinazioni EPI di routine secondo il programma di immunizzazione EPI del Pakistan (una dose di BCG (Bacille Calmette-Guérin) e antipolio subito dopo la nascita, 3 dosi di pentavalente (DPT + vaccino HepB + Hib) e vaccino antipolio orale a 6, 10 e 14 settimane di età, a 6, 10 e 14 settimane, e 2 dosi di vaccino contro il morbillo e a 9 e 15 mesi di età) e il vaccinatore registrerà l'immunizzazione del bambino dati nella scheda di immunizzazione EPI e nel registro EPI.

Tutti i dati sul campo e le attività di raccolta dei campioni saranno condotti da un team di un supervisore sul campo e quattro lavoratori sul campo per ogni quattro centri EPI. La valutazione del biomarcatore sarà effettuata da un flebotomo/infermiere professionista addestrato nella raccolta del sangue capillare prelevato dal polpastrello.

Seguito

Quando è prevista la prossima immunizzazione, l'assistente riceverà un SMS di promemoria per la visita di follow-up (se nel braccio di trattamento appropriato). Alla visita di follow-up, l'operatore sul campo scannerizzerà il codice QR del bambino e recupererà i suoi dati di immunizzazione passati. Se la carta EPI non è disponibile, i dati del bambino verranno sottoposti a screening tramite identificatori aggiuntivi (inclusi nome del bambino, nome del padre, numero CNIC, numero di cellulare). Le vaccinazioni ricevute durante la visita in corso saranno registrate nel registro e l'assistente diventa idoneo per l'incentivo in denaro se si trova nei bracci di intervento appropriati. Nel gruppo di controllo non si ricevono incentivi o solleciti.

Processo di reclutamento e consenso per la valutazione degli anticorpi

Dopo 3 mesi dall'ultima visita di immunizzazione raccomandata per il vaccino contro il morbillo-2 (bambini tra i 18 e i 24 mesi), un campione di bambini selezionato a caso verrà avvicinato per le valutazioni anticorpali o quando verranno per il vaccino contro il morbillo-2 presso il centro EPI o attraverso una visita familiare a casa del bambino (l'indirizzo del bambino e il numero di telefono dell'affidatario verrebbero registrati al momento dell'iscrizione). La randomizzazione verrà effettuata in tempo reale su un dispositivo Android attraverso un server online. Dopo aver condotto un breve sondaggio di verifica dell'immunizzazione con il consenso del caregiver, l'operatore sul campo procederà con una spiegazione dettagliata delle informazioni contenute nel modulo di consenso informato scritto per la valutazione degli anticorpi e le firme del caregiver saranno prese come prova del consenso. La raccolta del sangue procederà quindi a casa del bambino e un intervistatore addestrato nella raccolta del sangue capillare o un flebotomo raccoglierà un campione di sangue capillare prelevato dal polpastrello utilizzando tecniche asettiche standard in provette di separazione del siero. I dispositivi di protezione individuale (guanti, scatola per oggetti taglienti) saranno utilizzati dall'intervistatore/flebotomo e saranno tentati un massimo di tre tentativi di prelievo di sangue capillare. Per ridurre al minimo l'angoscia e il dolore, ai genitori può essere chiesto di tenere in braccio, allattare o fornire altre distrazioni per il bambino. Almeno un intervistatore o supervisore sul campo sarà presente durante la raccolta del sangue per assistere. Le fiale dei campioni saranno codificate immediatamente con il codice QR del bambino e da ogni bambino verrà prelevato un massimo di 0,5 ml di sangue con un volume minimo di 0,2 ml.

Se il bambino non è presente al momento dell'indagine o se il caregiver desidera riprogrammare la raccolta del sangue, la famiglia verrà rivisitata all'ora che il caregiver preferisce. Verranno effettuati un massimo di tre tentativi di contattare il bambino prima di passare al prossimo bambino randomizzato.

Ogni campione di sangue capillare prelevato dal polpastrello verrà conservato in una scatola fredda a 4-8°C e trasportato all'Indus Lab Karachi da un veicolo designato entro due o quattro ore dalla raccolta.

Procedure di laboratorio

I test di laboratorio verranno eseguiti periodicamente durante il periodo di raccolta dei campioni di biomarcatori quando un numero adeguato di campioni è disponibile per il test. Il campione di siero sarà testato per gli anticorpi IgG del morbillo (Enzygonost ELISA, Siemens, Germania; sensibilità e specificità riportate del 99,6% e 100% rispettivamente) e anticorpi IgG del tossoide del tetano (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; sensibilità e specificità riportate del 94,1% e 100% rispettivamente). I campioni di siero saranno classificati come negativi, equivoci o positivi come raccomandato dai produttori. I campioni con risultati equivoci saranno nuovamente testati e, se ancora equivoci, saranno classificati come positivi, secondo uno studio precedente.

Gestione e analisi dei dati

I dati saranno analizzati utilizzando STATA 13. La copertura vaccinale per ciascun vaccino per braccio di studio sarà valutata per i bambini di età inferiore a 2 anni come riportato attraverso il loro record di immunizzazione digitale. Verrà condotta un'analisi bivariata e multivariata utilizzando un modello lineare generalizzato dei rapporti di rischio stimati per la copertura FIC (utilizzando α = 0,05 per valutare la significatività statistica). Per l'analisi multivariata, la selezione delle covariate si baserà su conoscenze a priori utilizzando studi precedenti e plausibilità biologica.

Specifica primaria per l'analisi

Gli investigatori useranno l'intenzione di trattare l'analisi, cioè tutti i partecipanti saranno analizzati con il presupposto che sono rimasti nel gruppo di trattamento a cui erano stati inizialmente assegnati. La principale analisi di regressione sarà quindi:

Y=a SMS + b Lotteria + c Alto*FLAT + d Alto*PENDENZA + e Basso*FLAT+ f BASSO* Pendenza + e

Dove:

Y è la misura dell'esito rilevante (copertura FIC) Il coefficiente "a" ci dà l'impatto del promemoria SMS nel gruppo di controllo.

Il coefficiente "b" ci dà l'impatto della lotteria rispetto al pagamento sicuro, mantenendo costante il livello e la struttura dell'incentivo.

I coefficienti c, d, e ed f ci danno l'impatto di diversi incentivi (rispetto al gruppo di controllo SMS).

Analisi dei dati sugli anticorpi Ci saranno tre possibili esiti per l'analisi degli anticorpi: positivo, negativo ed equivoco. I primi due sono autoesplicativi e per il secondo verrà utilizzato il seguente approccio Per un test ELISA ben eseguito, i risultati equivoci sono generalmente causati da quattro ragioni: una condizione imperfetta del campione, come la degradazione generale delle proteine ​​(basso livello di anticorpi totali) a causa alla preparazione imperfetta del campione di sangue; un livello quasi impercettibilmente basso di anticorpo target nel campione; rivestimento anticorpale primario insufficiente; e legame non specifico che porta a un elevato rumore di fondo. Poiché il presente studio ha lo scopo di accertare la storia della vaccinazione, si intende definire positivo anche quando il livello di anticorpi protettivi non è indotto. Pertanto, le prime tre cause potenziali che portano a risultati equivoci saranno definite positive in questo studio, mentre la quarta causa potenziale sarà esclusa osservando test di controllo negativi validi.