Evaluación de Transferencias Condicionadas en Efectivo (CCT) para Inmunización

El estudio es un ensayo controlado aleatorio de tres años que evaluará experimentalmente el impacto de los recordatorios de CCT y SMS en las tasas de vacunación de niños menores de 2 años. El estudio investigará la influencia de diferentes cantidades, calendarios y diseños de TMC en las tasas de inmunización para (1) determinar el impacto de pequeños incentivos en la cobertura y oportunidad de la inmunización en niños paquistaníes de 0 a 23 meses de edad, (2) medir la efectividad relativa y costo de efectividad de diferentes tipos de estructuras de incentivos (incluidos el monto, la progresividad y la certeza de pago) sobre las tasas de cobertura de vacunación y la puntualidad en niños pakistaníes de 0 a 23 meses de edad y (3) determinar el impacto del recordatorio por SMS (con y sin incentivos). ) sobre las tasas de cobertura y la oportunidad de la inmunización en niños pakistaníes de 0 a 23 meses.

El estudio tiene un diseño transversal en el que un experimento (1) investigará (1a) los pagos que aumentan bruscamente frente a los que aumentan lentamente; (1b) incentivo alto versus incentivo bajo y (1c) recordatorio simple por SMS versus ningún recordatorio. Un segundo experimento (2), ortogonal al primero, también evaluará los pagos de lotería frente a los pagos que no son de lotería y cruzará (1a), (1b) y (1c) con (2). Además, se utilizarán dos métodos diferentes de desembolso de incentivos, a saber, crédito de teléfono móvil (tiempo aire) y dinero móvil (efectivo) a través de un proveedor de dinero móvil: EasyPaisa.

El estudio tendrá un total de doce brazos. Los primeros diez brazos serán los brazos de incentivo con ocho utilizando crédito de telefonía móvil y dos utilizando dinero móvil. Además, el brazo once solo proporcionará recordatorios por SMS, mientras que el brazo de control doce no recibirá CCT ni SMS.

El estudio inscribirá a un total de 11.200 participantes. Además, para evaluar la proporción de niños inmunizados, el estudio también (4) examinará el 15 % de los niños inscritos en busca de biomarcadores de encuestas serológicas, el estándar de oro para establecer la inmunidad, entre diferentes brazos de intervención y control.

Sitio de Estudio

Todas las actividades de estudio se llevarán a cabo en los centros EPI en la ciudad de Korangi de Pakistán, un área suburbana contigua a la ciudad de Karachi, ubicada en el distrito de Korangi de la provincia de Sindh. La ciudad de Korangi pertenece a una de las áreas socioeconómicas más bajas de la ciudad de Karachi. Es étnicamente diverso, con áreas de ingresos bajos a medios y tiene la presencia de una infraestructura de investigación existente y experiencia capaz de ejecutar un registro de inmunización de salud móvil. Los servicios de salud en la ciudad de Korangi son proporcionados principalmente por siete unidades de salud básicas públicas, dos hospitales privados y tres clínicas privadas.

Aleatorización

Los participantes inscritos serán asignados aleatoriamente a los brazos del estudio. La secuencia de aleatorización estratificada se creará utilizando un software estadístico a través de tamaños de bloques aleatorios. Para este estudio, se implementó un procedimiento de aleatorización en bloque con un tamaño de bloque de 48 y seis estratos diferentes según la vacuna de inscripción y el género. Estos estratos son: BCG-Masculino y BCG-Femenino, Penta1-Masculino y Penta1-Femenino y Penta2-Masculino y Penta2-Femenino. Realizar la aleatorización en bloques garantiza que el efecto del género y la vacuna de inscripción se eliminen como variables de confusión para determinar los resultados del tratamiento. Además, garantiza que las asignaciones de tratamiento no estén sobrerrepresentadas o subrepresentadas en ningún estrato en particular.

Procedimiento de estudio

Cuando un niño llega por primera vez a cualquiera de los centros de inmunización participantes, el trabajador de campo se acercará al cuidador e introducirá el estudio y determinará la elegibilidad. Por experiencia previa, es posible que el cuidador no pueda recordar su número de teléfono móvil en su primera visita al centro EPI. Por lo tanto, si no se cumplen los criterios de selección y el niño viene para la visita de BCG/Penta-1, el trabajador de campo le indicará al cuidador que traiga el número de teléfono móvil en la próxima visita. Si el cuidador proporciona con éxito el número de teléfono móvil hasta el momento de la visita Penta-2 y cumple con el resto de los criterios de elegibilidad, el trabajador de campo procederá a tomar el consentimiento informado. El trabajador de campo obtendrá un consentimiento informado verbal proporcionando un explicación detallada de la información contenida en el formulario de consentimiento informado y respuesta a las dudas que puedan surgir. Se proporcionarán tarjetas de contacto a los participantes que contengan los datos de contacto del equipo de estudio y del IRB en caso de cualquier consulta/queja, y el consentimiento informado estará disponible tanto en inglés como en urdu. Si el cuidador se niega a responder o no da su consentimiento, no se inscribirá al niño, pero se procederá con el vacunador para recibir sus vacunas programadas de rutina. Se informará a los entrevistados durante el proceso de consentimiento informado sobre la posibilidad de que se les acerque para inscribirlos en una evaluación de anticuerpos posterior o cualquier otra información de seguimiento relacionada con el estudio.

Si el cuidador da su consentimiento, el niño se inscribirá en la plataforma de registro digital de inmunización de Zindagi Mehfooz y recibirá una identificación única en forma de código QR pegado en la tarjeta EPI del niño. El número de CNIC del cuidador, si se proporciona, también se capturará y se ingresará en el registro, vinculando la identificación del niño con el CNIC del cuidador. Una vez que toda la información se envía con éxito, el sistema está preprogramado para asignar aleatoriamente al niño a uno de varios grupos de tratamiento dentro de las dos intervenciones.

Todos los participantes (independientemente de si están en los brazos de tratamiento o de control) recibirán las vacunas EPI de rutina según el programa de inmunización EPI de Pakistán (una dosis de BCG (Bacille Calmette-Guérin) y poliomielitis poco después del nacimiento, 3 dosis de pentavalente (DPT + HepB + Hib) vacuna y vacuna oral de poliomielitis a las 6, 10 y 14 semanas de edad, a las 6, 10 y 14 semanas, y 2 dosis de vacuna de Sarampión y 9 y 15 meses de edad) y el vacunador registrará la inmunización del niño datos de la cartilla de vacunación del PAI, así como del registro del PAI.

Todas las actividades de recolección de muestras y datos de campo estarán a cargo de un equipo de un supervisor de campo y cuatro trabajadores de campo por cada cuatro centros del PAI. La evaluación de biomarcadores será realizada por un flebotomista/enfermero profesional capacitado en la recolección de sangre capilar por punción en el dedo.

Hacer un seguimiento

Cuando vence la próxima vacunación, el cuidador recibirá un recordatorio por SMS para la visita de seguimiento (si está en el brazo de tratamiento adecuado). En la visita de seguimiento, el trabajador de campo escaneará el código QR del niño y recuperará sus datos de vacunación anteriores. Si la tarjeta EPI no está disponible, los datos del niño se filtrarán a través de identificadores adicionales (incluido el nombre del niño, el nombre del padre, el número de CNIC, el número de teléfono móvil). Las vacunas recibidas en la visita actual se registrarán en el registro y el cuidador se vuelve elegible para el incentivo en efectivo si está en los brazos de intervención apropiados. En el grupo de control no se reciben incentivos ni recordatorios.

Proceso de reclutamiento y consentimiento para la evaluación de anticuerpos

Después de 3 meses después de la última visita de inmunización recomendada de la vacuna contra el sarampión-2 (niños entre 18 y 24 meses), se abordará una muestra de niños seleccionados al azar para las evaluaciones de anticuerpos cuando vengan para recibir la vacuna contra el sarampión-2 en el centro EPI. oa través de una visita domiciliaria a la casa del niño (la dirección del niño y el número de teléfono del cuidador se registrarían en el momento de la inscripción). La aleatorización se llevará a cabo en tiempo real en un dispositivo Android a través de un servidor en línea. Después de realizar una breve encuesta de verificación de inmunización con el consentimiento del cuidador, el trabajador de campo procederá con una explicación detallada de la información contenida en el formulario de consentimiento informado por escrito para la evaluación de anticuerpos y se tomarán las firmas del cuidador como prueba de consentimiento. Luego, la recolección de sangre procederá en la casa del niño y un entrevistador capacitado en la recolección de sangre capilar o un flebotomista recolectará una muestra de sangre capilar por punción en el dedo utilizando técnicas asépticas estándar en tubos separadores de suero. El entrevistador/flebotomista utilizará equipo de protección personal (guantes, caja para objetos punzocortantes) y se intentará un máximo de tres intentos de extracción de sangre capilar. Para minimizar la angustia y el dolor, se les puede pedir a los padres que carguen, amamanten o proporcionen otras distracciones para el niño. Al menos un entrevistador o supervisor de campo estará presente durante la extracción de sangre para ayudar. Los viales de muestra se codificarán inmediatamente con el código QR del niño y se extraerá un máximo de 0,5 ml de sangre de cada niño con un volumen mínimo de 0,2 ml.

Si el niño no está presente en el momento de la encuesta o si el cuidador desea reprogramar la extracción de sangre, se volverá a visitar el hogar en el momento que el cuidador prefiera. Se realizará un máximo de tres intentos para contactar al niño antes de pasar al siguiente niño aleatorizado.

Cada muestra de sangre capilar por punción digital se mantendrá en una caja fría a 4-8 °C y se transportará a Indus Lab Karachi en un vehículo designado dentro de las dos a cuatro horas posteriores a la recolección.

Procedimientos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se realizarán periódicamente durante el período de recolección de muestras de biomarcadores cuando haya una cantidad adecuada de muestras disponibles para la prueba. La muestra de suero se analizará para detectar anticuerpos IgG contra el sarampión (Enzygonost ELISA, Siemens, Alemania; sensibilidad y especificidad reportadas del 99,6 % y 100 % respectivamente) y anticuerpos IgG contra el toxoide tetánico (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; sensibilidad y especificidad reportadas del 94,1 % y 100% respectivamente). Las muestras de suero se clasificarán como negativas, equívocas o positivas según lo recomendado por los fabricantes. Las muestras con resultados equívocos se volverán a analizar y, si vuelven a ser equívocas, se clasificarán como positivas, según un estudio anterior.

Gestión y análisis de datos

Los datos se analizarán con STATA 13. Se evaluará la cobertura de vacunación para cada vacuna por brazo de estudio para niños menores de 2 años según lo informado a través de su registro de vacunación digital. Se realizarán análisis bivariados y multivariados utilizando un modelo lineal generalizado de índices de riesgo estimados para la cobertura de FIC (utilizando α = 0,05 para evaluar la significancia estadística). Para el análisis multivariante, la selección de covariables se basará en un conocimiento a priori utilizando estudios previos y plausibilidad biológica.

Especificación primaria para el análisis

Los investigadores utilizarán el análisis por intención de tratar, es decir, todos los participantes serán analizados suponiendo que permanecieron en el grupo de tratamiento al que fueron asignados inicialmente. El análisis de regresión principal será entonces:

Y=a SMS + b Lotería + c Alto*PISO + d Alto*PENDIENTE + e Bajo*PISO+ f BAJO* Pendiente + e

Dónde:

Y es la medida de resultado relevante (cobertura FIC) El coeficiente "a" nos da el impacto del recordatorio SMS en el grupo de control.

El coeficiente "b" nos da el impacto de lotería versus pago seguro, manteniendo constante el nivel y estructura del incentivo.

Los coeficientes c, d, eyf nos dan el impacto de diferentes incentivos (en comparación con el grupo de control de SMS).

Análisis de datos de anticuerpos Habrá tres resultados posibles para el análisis de anticuerpos: positivo, negativo y equívoco. Los primeros dos se explican por sí mismos y para el último se usará el siguiente enfoque. Para una prueba ELISA bien realizada, los resultados equívocos generalmente se deben a cuatro razones: una condición imperfecta de la muestra, como la degradación general de proteínas (nivel bajo de anticuerpos totales) debido a a la preparación imperfecta de muestras de sangre; un nivel bajo casi indetectable de anticuerpo diana en la muestra; recubrimiento de anticuerpos primarios insuficiente; y unión inespecífica que conduce a un alto ruido de fondo. Dado que el estudio actual está destinado a determinar el historial de vacunación, pretende definir positivo incluso cuando no se induce el nivel de anticuerpos protectores. Por lo tanto, las tres primeras causas potenciales que conducen a resultados equívocos se definirán como positivas en este estudio, mientras que la cuarta causa potencial se excluirá mediante la observación de pruebas de control negativas válidas.