Bewertung von bedingten Geldtransfers (CCTs) für die Impfung

Bei der Studie handelt es sich um eine dreijährige randomisierte kontrollierte Studie, in der die Auswirkungen von CCTs und SMS-Erinnerungen auf die Impfraten von Kindern unter 2 Jahren experimentell bewertet werden. Die Studie wird den Einfluss unterschiedlicher Mengen, Zeitpläne und Gestaltung von CCTs auf die Impfraten untersuchen, um (1) die Auswirkungen kleiner Anreize auf die Durchimpfung und Aktualität bei 0-23 Monate alten pakistanischen Kindern zu bestimmen, (2) die relative Wirksamkeit zu messen und Kosten der Wirksamkeit verschiedener Arten von Anreizstrukturen (einschließlich Höhe, Progressivität und Zahlungssicherheit) auf Durchimpfungsraten und Aktualität bei pakistanischen Kindern im Alter von 0 bis 23 Monaten und (3) Bestimmung der Auswirkungen von SMS-Erinnerungen (sowohl mit als auch ohne Anreize). ) zu Durchimpfungsraten und Aktualität bei pakistanischen Kindern im Alter von 0 bis 23 Monaten.

Die Studie hat ein Querschnittsdesign, bei dem ein Experiment (1) untersucht (1a) stark ansteigende versus langsam ansteigende Auszahlungen; (1b) hoher Anreiz versus niedriger Anreiz und (1c) einfache SMS-Erinnerung versus keine Erinnerung. Ein zweites Experiment (2), orthogonal zum ersten, wird auch Lotterieauszahlungen gegenüber Nicht-Lotterieauszahlungen testen und (1a), (1b) und (1c) mit (2) vergleichen. Darüber hinaus werden zwei verschiedene Anreiz-Auszahlungsmethoden verwendet, nämlich Handy-Guthaben (Gesprächszeit) und mobiles Geld (hartes Bargeld) über einen Anbieter für mobiles Geld – EasyPaisa.

Die Studie wird insgesamt zwölf Arme haben. Die ersten zehn Arme werden die Incentive-Arme sein, wobei acht Handyguthaben und zwei mobiles Geld verwenden. Zusätzlich wird Arm elf nur SMS-Erinnerungen bereitstellen, während Kontrollarm zwölf weder CCT noch SMS empfangen wird.

Die Studie wird insgesamt 11.200 Teilnehmer einschreiben. Zusätzlich zur Bewertung des Anteils immunisierter Kinder wird die Studie auch (4) 15 % der teilnehmenden Kinder auf Serosurvey-Biomarker untersuchen – den Goldstandard zum Nachweis von Immunität zwischen verschiedenen Interventions- und Kontrollarmen

Studienort

Alle Studienaktivitäten werden in EPI-Zentren in der Stadt Korangi in Pakistan durchgeführt, einem Vorortgebiet, das an die Stadt Karachi angrenzt und sich im Distrikt Korangi in der Provinz Sindh befindet. Die Stadt Korangi gehört zu einem der unteren sozioökonomischen Gebiete in der Stadt Karatschi. Es ist ethnisch vielfältig, hat Gebiete mit niedrigem bis mittlerem Einkommen und verfügt über eine bestehende Forschungsinfrastruktur und Erfahrung, die in der Lage ist, ein mHealth-Impfregister zu führen. Die Gesundheitsdienste in der Stadt Korangi werden hauptsächlich von sieben öffentlichen Basisgesundheitseinheiten, zwei Privatkrankenhäusern und drei Privatkliniken erbracht.

Randomisierung

Eingeschriebene Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip den Studienarmen zugeteilt. Die stratifizierte Randomisierungssequenz wird mit statistischer Software durch zufällige Blockgrößen erstellt. Für diese Studie wurde ein Block-Randomisierungsverfahren mit einer Blockgröße von 48 und sechs verschiedenen Strata basierend auf dem Registrierungsimpfstoff und dem Geschlecht eingeführt. Diese Schichten sind: BCG-männlich und BCG-weiblich, Penta1-männlich und Penta1-weiblich und Penta2-männlich und Penta2-weiblich. Durch die Durchführung einer Block-Randomisierung wird sichergestellt, dass die Auswirkungen von Geschlecht und Aufnahmeimpfstoff als verwirrende Variablen bei der Bestimmung der Behandlungsergebnisse entfernt werden. Darüber hinaus stellt es sicher, dass die Behandlungszuweisungen in keiner bestimmten Schicht über-/unterrepräsentiert sind.

Studienablauf

Wenn ein Kind zum ersten Mal in eines der teilnehmenden Impfzentren kommt, wendet sich der Außendienstmitarbeiter an die Betreuungsperson, stellt die Studie vor und bestimmt die Eignung. Aus früheren Erfahrungen ist es möglich, dass die Pflegekraft beim ersten Besuch im EPI-Zentrum ihre Handynummer nicht mehr abrufen kann. Wenn die Screening-Kriterien nicht erfüllt sind und das Kind zu einem BCG/Penta-1-Besuch kommt, wird der Außendienstmitarbeiter die Betreuungsperson daher anweisen, die Handynummer beim nächsten Besuch mitzubringen. Wenn die Pflegekraft die Handynummer bis zum Besuch von Penta-2 erfolgreich bereitstellt und die restlichen Zulassungskriterien erfüllt, wird der Außendienstmitarbeiter mit der Einverständniserklärung fortfahren. Der Außendienstmitarbeiter erhält eine mündliche Einverständniserklärung, indem er a Ausführliche Erläuterung der in der Einwilligungserklärung enthaltenen Informationen und Beantwortung eventuell auftretender Fragen. Den Teilnehmern werden Kontaktkarten mit den Kontaktdaten des Studienteams und des IRB im Falle von Fragen/Beschwerden zur Verfügung gestellt, und die Einverständniserklärung wird sowohl in Englisch als auch in Urdu verfügbar sein. Wenn die Betreuungsperson sich weigert zu antworten oder nicht zustimmt, wird das Kind nicht angemeldet, sondern geht zum Impfarzt, um seine routinemäßigen geplanten Impfungen zu erhalten. Die Befragten werden während des Einwilligungsverfahrens über die Möglichkeit informiert, für die Aufnahme in eine nachfolgende Antikörperbewertung oder andere studienbezogene Nachsorgeinformationen angesprochen zu werden.

Wenn die Betreuungsperson zustimmt, wird das Kind in die digitale Impfregisterplattform von Zindagi Mehfooz aufgenommen und erhält eine eindeutige ID in Form eines QR-Codes, der auf die EPI-Karte des Kindes geklebt wird. Die CNIC-Nummer der Betreuungsperson, falls angegeben, wird ebenfalls erfasst und in das Register eingetragen, wodurch die ID des Kindes mit der CNIC der Betreuungsperson verknüpft wird. Sobald alle Informationen erfolgreich übermittelt wurden, ist das System so vorprogrammiert, dass es das Kind zufällig einer von mehreren Behandlungsgruppen innerhalb der beiden Interventionen zuweist.

Alle Teilnehmer (unabhängig davon, ob sie sich in den Behandlungs- oder Kontrollarmen befinden) erhalten die routinemäßigen EPI-Impfungen gemäß dem pakistanischen EPI-Immunisierungsplan (eine Dosis BCG (Bacille Calmette-Guérin) und Polio kurz nach der Geburt, 3 Dosen pentavalent (DPT + HepB + Hib)-Impfstoff und oraler Polio-Impfstoff im Alter von 6, 10 und 14 Wochen, im Alter von 6, 10 und 14 Wochen und 2 Dosen Masernimpfstoff und im Alter von 9 und 15 Monaten) und der Impfarzt wird die Immunisierung des Kindes dokumentieren Daten im EPI-Impfausweis sowie im EPI-Register.

Alle Felddaten- und Probensammlungsaktivitäten werden von einem Team aus einem Feldaufseher und vier Feldarbeitern für jeweils vier EPI-Zentren durchgeführt. Die Biomarker-Beurteilung wird von einem professionellen Phlebotomiker/einer Krankenschwester durchgeführt, die in der Entnahme von Kapillarblut aus der Fingerbeere geschult sind.

Nachverfolgen

Wenn die nächste Impfung fällig ist, erhält die Pflegekraft eine SMS-Erinnerung für den Nachsorgetermin (falls im entsprechenden Behandlungsarm). Beim Nachsorgebesuch scannt der Außendienstmitarbeiter den QR-Code des Kindes und ruft seine früheren Impfdaten ab. Wenn die EPI-Karte nicht verfügbar ist, werden die Daten des Kindes anhand zusätzlicher Identifikatoren (einschließlich Name des Kindes, Name des Vaters, CNIC-Nummer, Handynummer) überprüft. Die beim aktuellen Besuch erhaltenen Impfungen werden im Register erfasst und die Pflegekraft hat Anspruch auf den Geldanreiz, wenn sie sich in den entsprechenden Interventionsarmen befindet. In der Kontrollgruppe werden keine Anreize oder Erinnerungen erhalten.

Rekrutierungs- und Einwilligungsprozess für die Antikörperbewertung

3 Monate nach dem empfohlenen letzten Impfbesuch mit Masern-2-Impfstoff (Kinder zwischen 18 und 24 Monaten) wird eine zufällig ausgewählte Stichprobe von Kindern für die Antikörperbewertung angesprochen, entweder wenn sie für den Masern-2-Impfstoff ins EPI-Zentrum kommen oder durch Haushaltsbesuche im Haus des Kindes (Adresse des Kindes und Telefonnummer der Betreuungsperson werden zum Zeitpunkt der Anmeldung erfasst). Die Randomisierung wird in Echtzeit auf einem Android-Gerät über einen Online-Server durchgeführt. Nach Durchführung einer kurzen Umfrage zur Impfüberprüfung mit Zustimmung der Pflegekraft wird der Außendienstmitarbeiter mit einer detaillierten Erläuterung der Informationen fortfahren, die in der schriftlichen Einverständniserklärung zur Antikörperbewertung enthalten sind, und die Unterschriften der Pflegekraft werden als Nachweis der Zustimmung genommen. Die Blutentnahme wird dann im Haus des Kindes fortgesetzt, und ein in der Kapillarblutentnahme geschulter Interviewer oder ein Phlebotomiker entnimmt eine Kapillarblutprobe aus der Fingerkuppe unter Verwendung aseptischer Standardtechniken in Serumtrennröhrchen. Der Interviewer/Phlebotomist trägt persönliche Schutzausrüstung (Handschuhe, Kanülenkasten) und es werden maximal drei Kapillarblutentnahmeversuche unternommen. Um Stress und Schmerzen zu minimieren, können die Eltern gebeten werden, das Kind zu halten, zu stillen oder andere Ablenkungen für das Kind bereitzustellen. Mindestens ein Interviewer oder Außendienstmitarbeiter wird während der Blutentnahme anwesend sein, um Sie zu unterstützen. Die Probenröhrchen werden sofort mit dem QR-Code des Kindes codiert und jedem Kind werden maximal 0,5 ml Blut mit einem Mindestvolumen von 0,2 ml entnommen.

Ist das Kind zum Befragungszeitpunkt nicht anwesend oder möchte die Betreuungsperson die Blutentnahme verschieben, wird der Haushalt zu einem von der Betreuungsperson gewünschten Zeitpunkt erneut besucht. Es werden maximal drei Versuche unternommen, das Kind zu kontaktieren, bevor zum nächsten randomisierten Kind übergegangen wird.

Jede Kapillarblutprobe aus der Fingerbeere wird in einer Kühlbox bei 4–8 °C aufbewahrt und innerhalb von zwei bis vier Stunden nach der Entnahme mit einem dafür vorgesehenen Fahrzeug zu Indus Lab Karachi transportiert.

Laborverfahren

Labortests werden regelmäßig während des Zeitraums der Biomarker-Probenentnahme durchgeführt, wenn eine ausreichende Anzahl von Proben zum Testen verfügbar ist. Serumproben werden auf Masern-IgG-Antikörper (Enzygonost ELISA, Siemens, Deutschland; berichtete Sensitivität und Spezifität von 99,6 % bzw 100 % bzw.). Serumproben werden gemäß den Empfehlungen des Herstellers als negativ, mehrdeutig oder positiv kategorisiert. Proben mit zweideutigen Ergebnissen werden erneut getestet und, wenn sie erneut zweideutig sind, gemäß einer früheren Studie als positiv kategorisiert.

Datenverwaltung und -analyse

Die Daten werden mit STATA 13 analysiert. Der Impfschutz für jeden Impfstoff nach Studienarm wird für Kinder unter 2 Jahren bewertet, wie in ihrem digitalen Impfpass angegeben. Es werden bivariate und multivariate Analysen unter Verwendung eines verallgemeinerten linearen Modells geschätzter Risikokennzahlen für die FIC-Deckung durchgeführt (unter Verwendung von α = 0,05 zur Bewertung der statistischen Signifikanz). Bei der multivariaten Analyse basiert die Kovariatenauswahl auf a priori-Wissen unter Verwendung früherer Studien und biologischer Plausibilität.

Primäre Spezifikation für die Analyse

Die Prüfärzte verwenden eine Intention-to-treat-Analyse, d. h. alle Teilnehmer werden unter der Annahme analysiert, dass sie in der Behandlungsgruppe geblieben sind, der sie ursprünglich zugewiesen wurden. Die Hauptregressionsanalyse wird daher sein:

Y=a SMS + b Lotterie + c High*FLAT + d High*SLOPE + e Low*FLAT+ f LOW* Slope + e

Wo:

Y ist das relevante Ergebnismaß (FIC-Abdeckung). Der Koeffizient „a“ gibt uns die Auswirkung der SMS-Erinnerung in der Kontrollgruppe an.

Der Koeffizient „b“ gibt uns die Auswirkung der Lotterie gegenüber der sicheren Zahlung an, wobei das Niveau und die Struktur des Anreizes konstant gehalten werden.

Die Koeffizienten c, d, e und f geben uns die Wirkung unterschiedlicher Anreize (im Vergleich zur SMS-Kontrollgruppe).

Antikörperdatenanalyse Es gibt drei mögliche Ergebnisse für die Antikörperanalyse, nämlich positiv, negativ und mehrdeutig. Die ersten beiden sind selbsterklärend und für letzteres wird der folgende Ansatz verwendet. Für einen gut durchgeführten ELISA-Test werden zweideutige Ergebnisse im Allgemeinen aus vier Gründen verursacht: ein unvollkommener Probenzustand, wie z. B. allgemeiner Proteinabbau (niedriger Gesamtantikörperspiegel) bedingt zu unvollkommener Vorbereitung der Blutprobe; eine nahezu nicht nachweisbare niedrige Menge an Zielantikörper in der Probe; unzureichende primäre Antikörperbeschichtung; und unspezifische Bindung, die zu starkem Hintergrundrauschen führt. Da die aktuelle Studie darauf abzielt, die Vorgeschichte der Impfung zu ermitteln, soll sie auch dann als positiv definiert werden, wenn kein schützender Antikörperspiegel induziert wird. Somit werden die ersten drei möglichen Ursachen, die zu zweideutigen Ergebnissen führen, in dieser Studie als positiv definiert, während die vierte mögliche Ursache durch Beobachtung gültiger negativer Kontrolltests ausgeschlossen wird.