Evaluatie van voorwaardelijke geldovermakingen (CCT's) voor immunisatie

De studie is een driejarige gerandomiseerde gecontroleerde studie die experimenteel de impact van CCT's en sms-herinneringen op de immunisatiegraad van kinderen jonger dan 2 jaar zal evalueren. De studie zal de invloed onderzoeken van verschillende hoeveelheden, schema's en ontwerp van CCT's op immunisatiepercentages om (1) de impact te bepalen van kleine prikkels op de immunisatiedekking en tijdigheid bij Pakistaanse kinderen van 0-23 maanden oud, (2) de relatieve effectiviteit te meten en kosten van effectiviteit van verschillende soorten stimuleringsstructuren (inclusief het bedrag, de progressiviteit en zekerheid van betaling) op immunisatiedekkingspercentages en tijdigheid bij Pakistaanse kinderen van 0-23 maanden oud en (3) bepalen van de impact van sms-herinnering (zowel met als zonder stimulansen ) over immunisatiedekkingspercentages en tijdigheid bij Pakistaanse kinderen van 0-23 maanden oud.

De studie heeft een transversaal ontwerp waarbij één experiment (1) zal onderzoeken (1a) sterk stijgende versus langzaam toenemende uitbetalingen; (1b) hoge stimulans versus lage stimulans en (1c) eenvoudige sms-herinnering versus geen herinnering. Een tweede experiment (2), loodrecht op het eerste, zal ook loterij-uitbetalingen testen versus niet-loterij-uitbetalingen en zal (1a), (1b) en (1c) doorsnijden met (2). Bovendien zullen twee verschillende uitbetalingsmethoden voor stimulansen worden gebruikt, namelijk beltegoed voor mobiele telefoons (zendtijd) en mobiel geld (hard geld) via een provider voor mobiel geld, EasyPaisa.

De studie zal in totaal twaalf armen hebben. De eerste tien armen zijn de incentive-armen, waarvan acht met mobiel beltegoed en twee met mobiel geld. Bovendien zal arm elf alleen sms-herinneringen geven, terwijl controlearm twaalf geen CCT of sms zal ontvangen.

De studie zal in totaal 11.200 deelnemers inschrijven. Naast het evalueren van het aandeel geïmmuniseerde kinderen, zal de studie ook (4) 15% van de ingeschreven kinderen onderzoeken op sero-survey biomarkers - de gouden standaard voor het vaststellen van immuniteit, tussen verschillende interventie- en controle-armen

Studie site

Alle studieactiviteiten zullen worden uitgevoerd in EPI-centra in de stad Korangi in Pakistan, een voorstedelijk gebied grenzend aan de stad Karachi, gelegen in het district Korangi in de provincie Sindh. De stad Korangi behoort tot een van de lagere sociaaleconomische gebieden in de stad Karachi. Het is etnisch divers, met lage tot middeninkomensgebieden en heeft de aanwezigheid van een bestaande onderzoeksinfrastructuur en ervaring die in staat is om een ​​mHealth-immunisatieregister te runnen. De gezondheidszorg in de stad Korangi wordt voornamelijk geleverd door zeven openbare basisgezondheidseenheden, twee privéziekenhuizen en drie privéklinieken.

Randomisatie

Ingeschreven deelnemers worden willekeurig toegewezen aan studiearmen. De gestratificeerde randomisatiereeks wordt gemaakt met behulp van statistische software via willekeurige blokgroottes. Voor deze studie is een blokrandomisatieprocedure ingevoerd met een blokgrootte van 48 en zes verschillende strata op basis van inschrijvingsvaccin en geslacht. Deze lagen zijn: BCG-Male en BCG-Female, Penta1-Male en Penta1-Female en Penta2-Male en Penta2-Female. Het uitvoeren van blokrandomisatie zorgt ervoor dat het effect van geslacht en inschrijvingsvaccin wordt verwijderd als verstorende variabelen bij het bepalen van behandelresultaten. Bovendien zorgt het ervoor dat de behandelopdrachten niet over- of ondervertegenwoordigd zijn in een bepaald stratum.

Studie Procedure

Wanneer een kind voor het eerst naar een van de deelnemende immunisatiecentra komt, zal de veldwerker de verzorger benaderen en het onderzoek introduceren en bepalen of het in aanmerking komt. Uit eerdere ervaring is het mogelijk dat de zorgverlener bij het eerste bezoek aan het EPI-centrum zijn mobiele nummer niet meer weet. Daarom, als niet aan de screeningcriteria wordt voldaan en het kind komt voor BCG/Penta-1-bezoek, zal de veldwerker de verzorger instrueren om het mobiele nummer mee te nemen bij het volgende bezoek. Als de verzorger met succes het mobiele nummer heeft verstrekt tot het moment van Penta-2-bezoek en voldoet aan de rest van de criteria om in aanmerking te komen, zal de veldwerker doorgaan met het nemen van de geïnformeerde toestemming. De veldwerker zal een mondelinge geïnformeerde toestemming verkrijgen door een gedetailleerde uitleg van de informatie in het formulier voor geïnformeerde toestemming en het beantwoorden van eventuele vragen. Contactkaarten zullen worden verstrekt aan deelnemers met de contactgegevens van het onderzoeksteam en IRB in geval van vragen/klachten en de geïnformeerde toestemming zal beschikbaar zijn in zowel het Engels als het Urdu. Als de verzorger weigert te reageren of geen toestemming geeft, wordt het kind niet ingeschreven, maar gaat het naar de vaccinator om zijn routine geplande immunisaties te krijgen. Geïnterviewden zullen tijdens het proces van geïnformeerde toestemming worden geïnformeerd over de mogelijkheid om te worden benaderd voor deelname aan een daaropvolgende antilichaambeoordeling of enige andere studiegerelateerde vervolginformatie.

Als de verzorger toestemming geeft, wordt het kind ingeschreven in het Zindagi Mehfooz digitale immunisatieregistratieplatform en ontvangt het een uniek ID in de vorm van een QR-code die op de EPI-kaart van het kind wordt geplakt. Het CNIC-nummer van de verzorger, indien verstrekt, wordt ook vastgelegd en in het register ingevoerd, waarbij de ID van het kind aan de CNIC van de verzorger wordt gekoppeld. Zodra alle informatie met succes is ingediend, is het systeem voorgeprogrammeerd om het kind willekeurig toe te wijzen aan een van de verschillende behandelingsgroepen binnen de twee interventies.

Alle deelnemers (ongeacht of ze in de behandelings- of controle-arm zitten) krijgen de routinematige EPI-vaccinaties volgens het Pakistaanse EPI-immunisatieschema (één dosis BCG (Bacille Calmette-Guérin) en polio kort na de geboorte, 3 doses pentavalent (DPT + HepB + Hib) vaccin en oraal poliovaccin op een leeftijd van 6, 10 en 14 weken, op een leeftijd van 6, 10 en 14 weken, en 2 doses mazelenvaccin op een leeftijd van 9 en 15 maanden) en de vaccinateur zal de immunisatie van het kind registreren gegevens in de EPI-vaccinatiekaart en in het EPI-register.

Alle veldgegevens en activiteiten voor het verzamelen van monsters zullen worden uitgevoerd door een team van één veldsupervisor en vier veldwerkers voor elke vier EPI-centra. De beoordeling van de biomarker zal worden uitgevoerd door een professionele aderlatingsspecialist/verpleegkundige die is opgeleid in het afnemen van capillair bloed met vingerprik.

Opvolgen

Wanneer de volgende immunisatie moet plaatsvinden, ontvangt de zorgverlener een sms-herinnering voor het vervolgbezoek (indien in de juiste behandelingsgroep). Bij het vervolgbezoek scant de veldwerker de QR-code van het kind en haalt zijn/haar eerdere vaccinatiegegevens op. Als de EPI-kaart niet beschikbaar is, worden de gegevens van het kind gescreend door middel van aanvullende identificatoren (waaronder de naam van het kind, de naam van de vader, het CNIC-nummer, het mobiele nummer). De immunisaties die tijdens het huidige bezoek zijn ontvangen, worden geregistreerd in het register en de zorgverlener komt in aanmerking voor de geldelijke stimulans als ze zich in de juiste interventiearmen bevinden. In de controlegroep worden geen prikkels of herinneringen ontvangen.

Antilichaambeoordeling Werving en toestemmingsproces

Na 3 maanden na het aanbevolen laatste immunisatiebezoek van het mazelen-2-vaccin (kinderen tussen 18 en 24 maanden), zal een willekeurig geselecteerde steekproef van kinderen worden benaderd voor de antilichaambeoordelingen, hetzij wanneer ze voor het mazelen-2-vaccin komen in het EPI-centrum of via een huisbezoek aan het huis van het kind (adres van het kind en telefoonnummer van de verzorger worden genoteerd op het moment van inschrijving). Randomisatie wordt in realtime uitgevoerd op een Android-apparaat via een online server. Na het uitvoeren van een kort immunisatieverificatie-onderzoek met toestemming van de zorgverlener, zal de veldwerker een gedetailleerde uitleg geven van de informatie in het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsformulier voor antilichaambeoordeling en handtekeningen van de zorgverlener zullen worden beschouwd als bewijs van toestemming. De bloedafname vindt dan plaats in het huis van het kind en een interviewer die getraind is in capillaire bloedafname of een aderlatingsspecialist zal een capillair bloedmonster met behulp van standaard aseptische technieken verzamelen in serumseparatorbuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, naaldendoos) worden gebruikt door de interviewer/flebotomist en er worden maximaal drie pogingen ondernomen om capillair bloed af te nemen. Om leed en pijn tot een minimum te beperken, kunnen ouders worden gevraagd het kind vast te houden, borstvoeding te geven of andere afleidingen te bieden. Tijdens de bloedafname is minimaal één interviewer of veldbegeleider aanwezig om te assisteren. De monsterflesjes worden onmiddellijk gecodeerd met de QR-code van het kind en er wordt maximaal 0,5 ml bloed afgenomen van elk kind met een minimumvolume van 0,2 ml.

Als het kind niet aanwezig is op het moment van het onderzoek of als de verzorger de bloedafname wil verzetten, wordt het huishouden opnieuw bezocht op het tijdstip dat de verzorger verkiest. Er worden maximaal drie pogingen ondernomen om contact op te nemen met het kind alvorens door te gaan naar het volgende gerandomiseerde kind.

Elk capillair bloedmonster met een vingerprik wordt in een koelbox bij 4-8 °C bewaard en binnen twee tot vier uur na afname met een aangewezen voertuig naar Indus Lab Karachi vervoerd.

Laboratoriumprocedures

Laboratoriumtests zullen periodiek worden uitgevoerd gedurende de verzamelperiode van biomarkermonsters wanneer er voldoende monsters beschikbaar zijn om te testen. Serummonsters zullen worden getest op IgG-antilichamen tegen mazelen (Enzygonost ELISA, Siemens, Duitsland; gerapporteerde gevoeligheid en specificiteit van respectievelijk 99,6% en 100%) en tetanustoxoïde IgG-antilichamen (Euroimmun anti-TT IgG ELISA; gerapporteerde gevoeligheid en specificiteit van 94,1% en respectievelijk 100%). Serummonsters worden gecategoriseerd als negatief, dubbelzinnig of positief, zoals aanbevolen door de fabrikanten. Monsters met twijfelachtige resultaten zullen opnieuw worden getest en, als ze opnieuw dubbelzinnig zijn, zullen ze volgens een eerdere studie als positief worden gecategoriseerd.

Gegevensbeheer en -analyse

Gegevens worden geanalyseerd met behulp van STATA 13. De immunisatiedekking voor elk vaccin per studiearm zal worden beoordeeld voor kinderen jonger dan 2 jaar, zoals gerapporteerd via hun digitale immunisatiedossier. Bivariate en multivariate analyse met behulp van een gegeneraliseerd lineair model van geschatte risicoverhoudingen voor FIC-dekking zal worden uitgevoerd (met α = 0,05 voor het evalueren van statistische significantie). Voor multivariate analyse zal covariate selectie gebaseerd zijn op a priori kennis met behulp van eerdere studies en biologische plausibiliteit.

Primaire specificatie voor de analyse

De onderzoekers gebruiken de intentie om te behandelen-analyse, dat wil zeggen dat alle deelnemers worden geanalyseerd in de veronderstelling dat ze in de behandelingsgroep zijn gebleven waaraan ze aanvankelijk waren toegewezen. De belangrijkste regressieanalyse zal dus zijn:

Y=a SMS + b Loterij + c Hoog*VLAK + d Hoog*HELLING + e Laag*VLAK+ f LAAG* Helling + e

Waar:

Y is de relevante uitkomstmaat (VIC-dekking) De coëfficiënt "a" geeft ons de impact van de sms-herinnering in de controlegroep.

De coëfficiënt "b" geeft ons de impact van loterij versus zekere betaling, waarbij het niveau en de structuur van de stimulans constant blijven.

De coëfficiënten c, d, e en f geven ons de impact van verschillende prikkels (vergeleken met de sms-controlegroep).

Analyse van antilichaamgegevens Er zijn drie mogelijke uitkomsten voor de antilichaamanalyse, namelijk positief, negatief en dubbelzinnig. De eerste twee spreken voor zich en voor de laatste zal de volgende aanpak worden gebruikt. Voor een goed uitgevoerde ELISA-test worden twijfelachtige resultaten over het algemeen veroorzaakt door vier redenen: een onvolmaakte monsterconditie, zoals algemene eiwitafbraak (laag totaal antilichaamniveau) als gevolg tot onvolmaakte voorbereiding van bloedmonsters; een bijna ondetecteerbaar laag niveau van doelantilichaam in het monster; onvoldoende primaire antilichaamcoating; en niet-specifieke binding die leidt tot veel achtergrondgeluid. Aangezien de huidige studie bedoeld is om de geschiedenis van vaccinatie vast te stellen, is het de bedoeling om positief te definiëren, zelfs wanneer het niveau van beschermende antilichamen niet wordt geïnduceerd. Derhalve zullen de eerste drie mogelijke oorzaken die tot twijfelachtige resultaten leiden in dit onderzoek als positief worden gedefinieerd, terwijl de vierde mogelijke oorzaak zal worden uitgesloten door geldige negatieve controletests te observeren.