Studie som jämför aktuell kontra intravenös tranexamsyra vid främre total höftprotesplastik

Detaljerad beskrivning Prospektiv randomiserad studie som jämför topisk kontra intravenös tranexamsyra i främre total höftprotesplastik A. Studiens bakgrund och syfte Höft- och knäprotesplastik är en av de mest framgångsrika procedurerna för att lindra smärta och korrigera deformitet hos patienter med degenerativ artrit i höften och knäet med cirka 1 miljon ingrepp som utförs varje år i USA. Dessa ledersättningar är emellertid förknippade med avsevärda mängder blodförlust som varierar mellan 500 och 1 500 milliliter, vilket ofta kräver allogena blodtransfusioner under den postoperativa perioden. Detta leder potentiellt till förseningar i utsläpp, fysisk återhämtning och ökade komplikationer. Dessutom kan det eskalera kostnaden för totala ledproteser i sjukvårdsorganisationer. Flera strategier har använts i det förflutna med varierande effektivitet för att minska transfusionsbehovet inklusive preoperativ autolog donation, erytropoietinanvändning, intraoperativ hypotensiv anestesi, fibrinspray, cellräddning och postoperativ autotransfusionsdränering. Under det senaste decenniet har det antifibrinolytiska medlet tranexamsyra, en syntetisk analog av aminosyran lysin, använts i stor utsträckning vid artroplastik i nedre extremiteter för att minimera intraoperativa blodförluster. Tranexamsyra förhindrar omvandlingen av plasminogen till plasmin på ytan av fibrin, och hämmar därigenom fibrinolys och minskar blodförlusten. Trots dess nästan universella användning och dokumenterade säkerhet finns det betydande kontroverser angående den optimala administreringsvägen med flera studier som dokumenterar likvärdig effekt av intravenös och topikal administrering, där båda administreringsvägarna för närvarande anses vara standardvård vid både höft- och knäproteser. Anekdotiskt har seniorförfattaren funnit att lokal användning av tranexamsyra har lett till större postoperativ dränering och minskning av hematokrit jämfört med intravenös användning. Detta kan vara sekundärt till frånvaron av tamponadeffekt med främre total höftprotesplastik. Men få studier har jämfört effekten av topikal kontra intravenös användning av denna medicin vid direkt främre total höftprotesplastik. Därför kommer utredarna i denna prospektiva randomiserade studie att försöka utvärdera om det finns någon signifikant skillnad i de postoperativa resultaten av topikal kontra intravenös tranexamsyra efter främre total höftprotesplastik.

B. Studiedesign Detta kommer att vara en prospektiv randomiserad studie där försökspersoner som har uttömt icke-operativ behandling för höftledsartros och väljer total höftprotes kommer att randomiseras i 3 grupper i ett 1:1:1-förhållande baserat på en datorgenererad algoritm efter inklusions- och exkluderingskriterier som beskrivs nedan. Patienterna kommer att rekryteras till studien av huvudutredaren från sin praktikkohort. De kommer att godkännas att anmäla sig till studien av någon av medutredarna. De kommer antingen att rekryteras på kontoret på Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York eller på Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue på operationsdagen. Patienterna kommer att stratifieras ytterligare enligt BMI (body mass index) eftersom detta kan vara en störande variabel som påverkar blodförlusten. Patienterna kommer att fördelas i 3 grupper enligt följande: Grupp A: Intravenös tranexaminsyra i en dos på 1 gram administrerad 30 minuter före hudsnitt och 1 gram 3 timmar efter proceduren. (Total administrerad dos är 2 gram); Grupp B: Topikal tranexamsyra i en dos av 1 gram injiceras i periartikulära vävnader före förslutning och 1 gram injiceras i leden genom dräneringen efter sårtillslutning. (Total administrerad dos är 2 gram); Grupp C: Kombinerat intravenöst 1 gram givet intravenöst 30 minuter före hudsnitt och topisk tranexamsyra (1 gram) injicerat i periartikulära vävnader före förslutning. (Total administrerad dos är 2 gram). Kvinnor som är premenopausala kommer att ha ett graviditetstest före total höftprotesplastik enligt institutionellt protokoll. Detta kommer att täckas av patientens sjukförsäkring. Ämnen kommer att tilldelas ett unikt identifikationsnummer. Huvudutredarna kommer att upprätthålla en lista som identifierar alla försökspersoner med deras identitetsnummer och initialer. Försökspersoner kommer att screenas vid tidpunkten för schemaläggning av operation på polikliniken. Studieprocedurer och information om studiens karaktär kommer att granskas med potentiella försökspersoner, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före eventuella studierelaterade procedurer. Alternativt kan patienter kontaktas per telefon angående studien. I det här fallet kommer studieinformationen att granskas med ämnet via telefon och försökspersonerna kommer att uppmanas att elektroniskt underteckna ett samtyckesformulär som skickas via e-post. Patienterna kommer att få ett flygblad när de bokas för operation som kortfattat beskriver vår studie och informerar dem om att de kan bli kontaktade om studien via telefon. Telefonsamtycket kommer att utföras av en av de primära eller medutredarna som anges i denna studie. Adobe E-sign-programvara kommer att användas för att skicka ett samtyckesformulär till försökspersonerna via e-post efter telefonkonversationen. Patienten kommer att ges en möjlighet att granska samtyckesdokumentet och sedan kommer utredaren att ringa ett andra samtal till försökspersonen för att granska eventuella frågor eller problem. Försökspersonen och utredaren kommer att underteckna samtycket elektroniskt i följd. Adobe E-signature-programvaran tillhandahåller en datum- och tidsstämpel. Efter att samtycket har undertecknats av båda parter kommer ämnet att få en kopia av det undertecknade samtycket via e-post. En kopia av samtycket kommer att behållas i en säker nätverksenhet som tillhandahålls av Albany Medical Center som kommer att vara tillgänglig för utredarna som listas i studien. En utskriven kopia av det undertecknade samtycket kommer att placeras i patientdiagrammet vid operationsdatumet. En andra tryckt kopia kommer att placeras i ett låst arkivskåp i den preoperativa enheten vid Albany Medical Center. Alla patienter kommer att ha rätt att frivilligt dra sig ur studien. Eventuella intraoperativa eller postoperativa biverkningar före utskrivning från sjukhuset kommer att registreras.

Andra screeningprocedurer är följande:

i. Granska kriterier för inkludering och uteslutning. ii. Samla in demografisk information inklusive ålder, kön, vikt, längd, BMI, American Society of Anesthesiology status, samsjukligheter och medicinanvändning.

iii. Registrera medicinsk historia. iv. Samla in baslinjedata med avseende på preoperativ hematokrit, kreatininnivåer och koagulationsprofil.

Alla patienter kommer att ha kombinerat spinal med 0,75 % bupivakain tungt med ländryggs- och sakrala plexusblock. De totala höftproteserna kommer att utföras genom ett direkt anteriort tillvägagångssätt. Ett stängt sugavlopp kommer att placeras intraoperativt och uppmätta dagliga utflöden kommer att registreras. Dräneringen kommer att klämmas fast hos alla patienter i 1 timme under den omedelbara postoperativa perioden efter sårets stängning. För grupp B kommer dräneringen att klämmas fast efter att 1 gram tranexamsyra injicerats genom avloppet efter avslutad sårtillslutning. Blodtransfusion postoperativt kommer att dikteras av den institutionella policyn med postoperativ hemoglobinkoncentration på <7 g/dl eller hematokrit på <21 eller när patienter utvecklade någon anemi-relaterad organdysfunktion såsom förändring av mental status, andningsbesvär eller hjärtklappning. Den totala blodförlusten kommer att beräknas med en modifiering av bruttoformeln där, om en reinfusion eller en allogen transfusion utfördes, den totala blodförlusten kommer att vara lika med förlusten beräknad från förändringen i hematokrit plus den transfunderade volymen 20-22 .

Profylax mot venös tromboembolism kommer att administreras enligt standardpraxis på vårt center som inkluderar anti-emboliska strumpor, intermittent pneumatisk kompression och tidig sjukgymnastik dagen efter operationen, aspirin 325 milligram två gånger dagligen startade den första postoperativa dagen och fortsatte kl. ansvarsfrihet. Smärtstillande sköljning med 7,5 ml 1% Ropivacain, 0,25 ml epinefrin 1mg/1ml, 1 ml morfin 10mg/ml, 1 ml Ketorolac 30mg/ml, 1 ml metylprednisolonacetat 40mg/ml, salin normalt administreras för sårinfiltration i de peri-kapsulära vävnaderna före stängning såvida inte patienten har allergier mot någon av ovannämnda mediciner. Postoperativt kommer alla patienter (Grupper, A, B och C) att få vanliga postoperativa smärtstillande mediciner. Alla patienter kommer att skrivas ut med pregabalin 75 mg två gånger dagligen (BID), celecoxib 200 mg BID, Oxycodone/acetaminophen 5/325 mg för att ta 1-2 tabletter var fjärde timme efter behov för smärtkontroll, och aspirin 325 mg BID för tromboprofylax om inte de har allergier mot ovannämnda mediciner.

Studiens varaktighet Den föreslagna datainsamlingsperioden för denna studie är två år. Patienterna kommer inte att tas tillbaka för uppföljning utöver deras normala postoperativa besöksschema. De kommer att ses tidigare om några komplikationer uppstår. Under deras besök mätvärden som specifikt kommer att utvärderas inkluderar sårinfektionsfrekvens och förekomst av djup ventrombos/lungtromboembolism (DVT/PE). Akutmottagningsbesök och eventuella återinläggningar kommer att registreras.

Uttag

Alla försökspersoner kan när som helst dra sig ur studien utan fördomar. Alla försök bör dock göras för att uppmuntra försökspersoner att slutföra studien. Om en försöksperson avbryter studien, måste skälet som anges vara fullständigt utvärderat och registrerat på lämpligt sätt i källdokumentationen och den elektroniska patientjournalen. Om försökspersonen dras tillbaka på grund av en oönskad händelse (AE), måste denna AE anges som orsak till tillbakadragandet. Utredaren kan avbryta en patient när som helst om det är medicinskt nödvändigt. Primärutredaren kan ersätta försökspersoner som dras tillbaka. Dessutom måste ämnen som uppfyller följande kriterier dras tillbaka från studien:

• Förekomst av någon biverkning (AE), postoperativa blödningskomplikationer som kräver återgång till operationssalen eller en vaskulär interventionsröntgenprocedur, eller laboratorieavvikelse som, enligt den primära prövarens åsikt, motiverar försökspersonens permanenta tillbakadragande från studien;
• Subjektets bristande efterlevnad, definierat som vägran eller oförmåga att följa studieschemat;
• På begäran av försökspersonen, primärutredaren eller tillsynsmyndigheten
• Ämnet är förlorat för uppföljning.

C. Patientpopulation Försökspersonerna kommer att vara manliga och kvinnliga patienter från huvudortopedkirurgens praktik som är berättigade till unilateral främre total höftprotesplastik. De måste uppfylla de ovan angivna inklusionskriterierna och vara villiga att delta i studien och få någon av de tre vägarna för tranexamsyra. De kommer att preoperativt utvärderas för medicinskt tillstånd av antingen sin primärvårdsläkare och/eller kardiolog som de annars skulle göra oavsett studieinkludering.

D. Studieplats Studien kommer att genomföras vid Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Telefon: 518-262-4000) och Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefon 518-489-2666).

E. Dataanalys Alla datamått inklusive demografiska variabler och primära och sekundära slutpunkter kommer att tabelleras i ett Excel-kalkylblad (Microsoft Inc., Redmond, WA). Dataanalys kommer att utföras med programvaran GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Kvantitativ data kommer att analyseras med användning av icke-riktad variansanalys (ANOVA) med Tukeys test för flera jämförelser. Icke-normalitet eller heteroskedasticitet hos data kommer antingen att korrigeras genom transformation eller så kommer ett icke-parametriskt (Kruskal Wallis) test att användas. Data kommer att presenteras som medelvärde och standardavvikelse om normalt eller median- och interkvartilintervall om inte. Kategoriska data kommer att analyseras med hjälp av chi-kvadrattest (eller Fishers exakta test om någon cells förväntade värde är 5 eller mindre). Ett p-värde <0,05 anses vara statistiskt signifikant. Riskerna för total höftprotesplastik, som är lika tillämpliga på alla deltagare i studien, inkluderar intraoperativ fraktur, postoperativ infektion, djup ventrombos, lungemboli, postoperativ höftsmärta och behov av framtida operation. Komplikationer i samband med användning av tranexamsyra inkluderar oförutsedda allergiska komplikationer.

G. Fördelar Den främsta fördelen som försökspersoner kan få av att vara en del av denna studie inkluderar avsevärda förbättringar av blodförlust under den omedelbara perioperativa perioden. Den förväntade fördelen för försökspersoner som är inskrivna i denna studie kan inkludera en minskning av vistelsetiden, färre blodtransfusioner och tidigare uppnående av rehabiliterande resultat.

H. Sekretess Alla primära data, eller kopior därav (t.ex. laboratoriejournaler, datablad, korrespondens, fotografier och datorregister), som är ett resultat av de ursprungliga observationerna och aktiviteterna i studien och som är nödvändiga för rekonstruktion och utvärdering av eventuella studierapporter kommer att bevaras av huvudutredaren. Datakällor kommer att vara Albany Medical Center Sorians elektroniska journal och från elektroniska journaler (EHR) vid Bone and Joint Center. Resultaten från screening och data som samlas in under studien kommer att registreras i de elektroniska hälsojournalerna och/eller källdokumenten, beroende på vad som är lämpligt, för varje försöksperson. För att upprätthålla konfidentialitet kommer försökspersonerna att identifieras med siffror och/eller initialer på de elektroniska journalerna. Från och med operationsdagen kommer alla patienter som ingår i studien att ges ett nummer associerat med ett slumpmässigt tilldelat ogenomskinligt kuvert. Den enda kopplingen mellan patienter och deras tilldelade nummer kommer att lagras i huvudutredarens låsta arkivskåp på det låsta kontoret. Men som sluten patient kommer alla uppgifter att lagras under patientens namn i journalen på vanligt sätt. Efter utskrivningen kommer data att kopieras till en fil av en av medutredarna och lagras under patientens konfidentiella nummer. Från och med denna tidpunkt kommer all dataidentifierande information att avidentifieras från patienten.

I. Alternativ Eftersom intraoperativ användning av tranexamsyra har visat sig vara standardvård, ökar möjligheten att inte använda tranexamsyra risken för blödningar och postoperativa blodtransfusioner.