Исследование, сравнивающее местное и внутривенное введение транексамовой кислоты при переднем тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Подробное описание Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее местное и внутривенное введение транексамовой кислоты при переднем тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава ежегодно в США проводится около 1 миллиона процедур. Однако эти замены суставов связаны со значительными потерями крови, варьирующими от 500 до 1500 миллилитров, что часто требует переливания аллогенной крови в послеоперационном периоде. Это может привести к задержкам в выписке, физическому выздоровлению и увеличению осложнений. Кроме того, это может увеличить стоимость тотального эндопротезирования суставов в организациях здравоохранения. В прошлом использовалось несколько стратегий с разной эффективностью для снижения потребности в переливании крови, включая предоперационное аутодонорство, использование эритропоэтина, интраоперационную гипотензивную анестезию, спрей фибрина, спасение клеток и послеоперационные аутотрансфузионные дренажи. За последнее десятилетие антифибринолитический агент транексамовая кислота, синтетический аналог аминокислоты лизина, широко использовался при эндопротезировании нижних конечностей для минимизации интраоперационных кровопотерь. Транексамовая кислота предотвращает превращение плазминогена в плазмин на поверхности фибрина, тем самым ингибируя фибринолиз и уменьшая кровопотерю. Несмотря на его почти универсальное использование и задокументированную безопасность, существуют серьезные разногласия относительно оптимального пути введения: несколько исследований документально подтвердили эквивалентную эффективность внутривенного и местного введения, при этом оба пути введения в настоящее время считаются стандартом лечения как при эндопротезировании тазобедренного, так и коленного суставов. Как ни странно, старший автор обнаружил, что местное применение транексамовой кислоты приводит к большему послеоперационному дренированию и снижению гематокрита по сравнению с внутривенным применением. Это может быть вторичным по отношению к отсутствию эффекта тампонады при переднем тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Тем не менее, несколько исследований сравнивали эффективность местного и внутривенного применения этого препарата при прямом переднем тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Таким образом, в этом проспективном рандомизированном исследовании исследователи попытаются оценить, существует ли какая-либо значительная разница в послеоперационных результатах местного и внутривенного введения транексамовой кислоты после переднего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

B. Дизайн исследования. Это будет проспективное рандомизированное исследование, в котором субъекты, исчерпавшие консервативное лечение остеоартрита тазобедренного сустава и выбравшие тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, будут рандомизированы в 3 группы в соотношении 1:1:1 на основании данных, сгенерированных компьютером. алгоритм, следующий критериям включения и исключения, как описано ниже. Пациенты будут набраны в исследование главным исследователем из его практической когорты. Они получат согласие на участие в исследовании от любого из соисследователей. Они будут набраны либо в офисе Центра костей и суставов, 1367 Вашингтон-авеню, Олбани, штат Нью-Йорк, либо в Медицинском центре Олбани, 43 Нью-Скотланд-авеню, в день операции. Пациенты будут дополнительно стратифицированы в соответствии с ИМТ (индексом массы тела), так как это может быть смешанной переменной, влияющей на кровопотерю. Пациенты будут разделены на 3 группы следующим образом: Группа А: Транексамовая кислота внутривенно в дозе 1 грамм вводится за 30 минут до разреза кожи и 1 грамм через 3 часа после процедуры. (Общая вводимая доза составляет 2 грамма); Группа B: Транексамовая кислота для местного применения в дозе 1 грамм, введенная в периартикулярные ткани перед закрытием раны, и 1 грамм, введенная в сустав через дренаж после закрытия раны. (Общая вводимая доза составляет 2 грамма); Группа C: комбинированное внутривенное введение 1 грамма внутривенно за 30 минут до разреза кожи и местного введения транексамовой кислоты (1 грамм) в периартикулярные ткани перед закрытием раны. (Общая вводимая доза составляет 2 грамма). Женщины в пременопаузе должны пройти тест на беременность перед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава в соответствии с институциональным протоколом. Это покрывается медицинской страховкой пациента. Субъектам будет присвоен уникальный идентификационный номер. Главные исследователи будут вести список, идентифицируя всех испытуемых по их идентификационному номеру и инициалам. Субъекты будут проверены во время планирования операции в амбулаторной клинике. Процедуры исследования и информация о характере исследования будут рассмотрены с потенциальными субъектами, и перед любыми процедурами, связанными с исследованием, будет получено письменное информированное согласие. Кроме того, с пациентами можно связаться по телефону относительно исследования. В этом случае информация об исследовании будет рассмотрена с субъектом по телефону, и субъектам будет предложено подписать в электронном виде форму согласия, отправленную по электронной почте. Пациентам будет выдана листовка, когда они будут записаны на операцию, в которой будет кратко изложено наше исследование и проинформировано, что с ними можно связаться по поводу исследования по телефону. Согласие по телефону будет предоставлено одним из основных или соисследователей, перечисленных в этом исследовании. Программное обеспечение Adobe E-sign будет использоваться для отправки субъектам формы согласия по электронной почте после телефонного разговора. Пациенту будет предоставлена ​​возможность просмотреть документ о согласии, а затем исследователь сделает второй звонок субъекту, чтобы рассмотреть любые вопросы или опасения. Субъект и исследователь последовательно подписывают согласие электронной подписью. Программное обеспечение Adobe E-signature предоставляет отметку даты и времени. После того, как согласие будет подписано обеими сторонами, субъекту будет предоставлена ​​копия подписанного согласия по электронной почте. Копия согласия будет храниться на защищенном сетевом диске, предоставленном Медицинским центром Олбани, к которому будут иметь доступ исследователи, указанные в исследовании. Распечатанная копия подписанного согласия будет помещена в карту пациента в день операции. Вторая печатная копия будет помещена в запираемый шкаф для документов в предоперационном отделении Медицинского центра Олбани. Все пациенты будут иметь право добровольно выйти из исследования. Любые интраоперационные или послеоперационные нежелательные явления до выписки из больницы будут регистрироваться.

Другие процедуры проверки следующие:

я. Просмотрите критерии включения и исключения. II. Соберите демографическую информацию, включая возраст, пол, вес, рост, ИМТ, статус Американского общества анестезиологов, сопутствующие заболевания и использование лекарств.

III. Запишите историю болезни. IV. Соберите исходные данные в отношении дооперационного гематокрита, уровней креатинина и профиля коагуляции.

У всех пациентов будет комбинированная спинальная блокада с 0,75% бупивакаином, тяжелая с блокадой поясничного и крестцового сплетений. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава будет выполняться через прямой передний доступ. Закрытый аспирационный дренаж будет установлен во время операции, и будут регистрироваться ежедневные измерения выходов. Дренаж пережимают у всех пациентов на 1 час в ближайшем послеоперационном периоде после закрытия раны. Для группы B дренаж будет пережат после того, как 1 грамм транексамовой кислоты будет введен через дренаж после завершения закрытия раны. Переливание крови после операции будет продиктовано институциональной политикой послеоперационной концентрации гемоглобина <7 г/дл или гематокрита <21 или когда у пациентов развилась какая-либо связанная с анемией дисфункция органов, такая как изменение психического статуса, респираторный дистресс или учащенное сердцебиение. Общая кровопотеря будет рассчитываться с использованием модификации формулы Гросса, где, если была проведена реинфузия или аллогенное переливание, общая кровопотеря будет равна потере, рассчитанной из изменения гематокрита плюс перелитый объем 20-22 .

Профилактика венозной тромбоэмболии будет проводиться в соответствии со стандартной практикой в ​​нашем центре, которая включает ношение антиэмболических чулок, прерывистую пневматическую компрессию и раннюю физиотерапию на следующий день после операции, прием аспирина по 325 мг два раза в день, начиная с первого послеоперационного дня и продолжая в увольнять. Обезболивающее орошение 7,5 мл 1% ропивакаина, 0,25 мл эпинефрина 1 мг/1 мл, 1 мл морфина 10 мг/мл, 1 мл кеторолака 30 мг/мл, 1 мл метилпреднизолона ацетата 40 мг/мл и 60 мл физиологического раствора. вводят для раневой инфильтрации в перикапсулярных тканях до закрытия, если у пациента нет аллергии на любое из вышеупомянутых лекарств. В послеоперационном периоде все пациенты (группы А, В и С) будут получать стандартные послеоперационные анальгетики. Все пациенты будут выписаны с прегабалином 75 мг два раза в день (два раза в день), целекоксибом 200 мг два раза в день, оксикодоном/ацетаминофеном 5/325 мг по 1-2 таблетки каждые четыре часа по мере необходимости для контроля боли и аспирином 325 мг два раза в день для профилактики тромбообразования, если только у них есть аллергия на вышеупомянутые лекарства.

Продолжительность исследования Предлагаемый период сбора данных для этого исследования составляет два года. Пациенты не будут возвращены для последующего наблюдения сверх их обычного графика послеоперационных посещений. Они будут замечены раньше, если возникнут какие-либо осложнения. Во время их посещений показатели, которые будут специально оцениваться, включают частоту раневых инфекций и случаи тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии (ТГВ/ТЭЛА). Посещения отделений неотложной помощи и повторные госпитализации, если таковые имеются, будут регистрироваться.

Снятие

Любой из субъектов может выйти из исследования в любое время без ущерба. Однако следует приложить все усилия, чтобы побудить испытуемых завершить исследование. Если субъект прекращает участие в исследовании, указанная причина должна быть полностью оценена и надлежащим образом зарегистрирована в исходной документации и электронной медицинской карте. Если субъект исключен из исследования из-за нежелательного явления (НЯ), это НЯ должно быть указано в качестве причины исключения. Исследователь может прекратить исследование субъекта в любое время, если это необходимо по медицинским показаниям. Главный исследователь может заменить исключенных субъектов. Кроме того, из исследования должны быть исключены субъекты, отвечающие следующим критериям:

• Возникновение какого-либо нежелательного явления (НЯ), послеоперационных кровотечений, требующих возвращения в операционную или радиологического вмешательства на сосудах, или лабораторных отклонений, которые, по мнению основного исследователя, требуют постоянного исключения субъекта из исследования;
• Несоблюдение субъекта, определяемое как отказ или неспособность придерживаться графика исследования;
• По запросу субъекта, основного исследователя или регулирующего органа
• Субъект потерян для дальнейшего наблюдения.

С. Субъекты. Субъектами будут мужчины и женщины, пациенты основной практики хирурга-ортопеда, которым показано одностороннее переднее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Они должны соответствовать указанным выше критериям включения и быть готовыми участвовать в исследовании и получать транексамовую кислоту любым из трех способов. Их предоперационно оценивают на предмет медицинского освидетельствования их лечащий врач и/или кардиолог, как и в противном случае, независимо от включения в исследование.

D. Место проведения исследования Исследование будет проводиться в Медицинском центре Олбани, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208 (тел.: 518-262-4000) и в Центре костей и суставов, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206. (тел. 518-489-2666).

E. Анализ данных Все показатели данных, включая демографические переменные, а также первичные и вторичные конечные точки, будут сведены в таблицу Excel (Microsoft Inc., Редмонд, Вашингтон). Анализ данных будет проводиться с использованием программного обеспечения GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Количественные данные будут проанализированы с использованием ненаправленного дисперсионного анализа (ANOVA) с тестом Тьюки для множественных сравнений. Ненормальность или гетероскедастичность данных будут либо исправлены путем преобразования, либо будет использован непараметрический критерий (Крускала-Уоллиса). Данные будут представлены как среднее значение и стандартное отклонение, если оно нормальное, или медиана и межквартильный размах, если нет. Категориальные данные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат (или точного критерия Фишера, если ожидаемое значение любой ячейки равно 5 или меньше). Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым. Риски тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в равной степени применимые ко всем участникам исследования, включают интраоперационный перелом, послеоперационную инфекцию, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, послеоперационную боль в тазобедренном суставе и потребность в операции в будущем. Осложнения, связанные с применением транексамовой кислоты, включают непредвиденные аллергические осложнения.

G. Преимущества Основное преимущество, которое субъекты исследования могут получить от участия в этом исследовании, включает значительное уменьшение кровопотери в ближайшем периоперационном периоде. Польза, ожидаемая для субъектов исследования, включенных в это исследование, может включать сокращение продолжительности пребывания в стационаре, меньшее количество переливаний крови и более раннее достижение реабилитационных результатов.

H. Конфиденциальность Все первичные данные или их копии (например, лабораторные записи, листы данных, переписка, фотографии и компьютерные записи), которые являются результатом первоначальных наблюдений и мероприятий исследования и необходимы для реконструкции и оценки любой отчет об исследовании будет храниться у главного исследователя. Источниками данных будут электронные медицинские карты Сориана медицинского центра Олбани и электронные медицинские карты (EHR) в Центре костей и суставов. Результаты скрининга и данные, собранные в ходе исследования, будут регистрироваться в электронных медицинских картах и/или первичных документах, в зависимости от обстоятельств, для каждого субъекта. Для сохранения конфиденциальности субъекты будут идентифицированы по номерам и/или инициалам в электронных медицинских картах. Начиная со дня операции всем пациентам, включенным в исследование, будет присвоен номер, связанный со случайно назначенным непрозрачным конвертом. Единственная связь между пациентами и присвоенными им номерами будет храниться в запертой картотеке главного исследователя в запертом кабинете. Однако для стационарного пациента все данные будут храниться под именем пациента в медицинской карте стандартным образом. После выписки данные будут скопированы в файл одним из соисследователей и сохранены под конфиденциальным номером пациента. С этого момента все данные, идентифицирующие информацию, будут обезличены у пациента.

I. Варианты Поскольку было показано, что интраоперационное использование транексамовой кислоты является стандартом лечения, возможность не использовать транексамовую кислоту увеличивает риск кровотечения и послеоперационных переливаний крови.