Studio che confronta l'acido tranexamico topico con quello endovenoso nell'artroplastica totale anteriore dell'anca

Descrizione dettagliata Studio prospettico randomizzato che confronta l'acido tranexamico topico rispetto a quello endovenoso nell'artroplastica totale anteriore dell'anca A. Sfondo e scopo dello studio L'artroplastica dell'anca e del ginocchio è una delle procedure di maggior successo per alleviare il dolore e correggere la deformità nei pazienti con artrite degenerativa dell'anca e del ginocchio con circa 1 milione di procedure eseguite ogni anno negli Stati Uniti. Tuttavia, queste sostituzioni articolari sono associate a notevoli quantità di perdita di sangue che variano tra 500 e 1.500 millilitri che spesso richiedono trasfusioni di sangue allogenico nel periodo post-operatorio. Ciò porta potenzialmente a ritardi nella dimissione, recupero fisico e aumento delle complicanze. Inoltre, può aumentare il costo delle artroprotesi articolari totali nelle organizzazioni sanitarie. Diverse strategie sono state impiegate in passato con efficacia variabile per ridurre il fabbisogno di trasfusioni tra cui la donazione autologa preoperatoria, l'uso di eritropoietina, l'anestesia ipotensiva intraoperatoria, lo spray di fibrina, il recupero cellulare e i drenaggi post-operatori per autotrasfusione. Negli ultimi dieci anni l'agente antifibrinolitico acido tranexamico, un analogo sintetico dell'amminoacido lisina, è stato ampiamente utilizzato nelle artroplastiche degli arti inferiori per ridurre al minimo le perdite ematiche intraoperatorie. L'acido tranexamico impedisce la conversione del plasminogeno in plasmina sulla superficie della fibrina, inibendo così la fibrinolisi e riducendo la perdita di sangue. Nonostante il suo uso quasi universale e la sicurezza documentata, c'è una controversia significativa riguardo alla via di somministrazione ottimale con diversi studi che documentano l'efficacia equivalente della somministrazione endovenosa e topica, con entrambe le vie di somministrazione attualmente considerate standard di cura sia nelle artroplastiche dell'anca che del ginocchio. Aneddoticamente, l'autore senior ha scoperto che l'uso topico di acido tranexamico ha portato a un maggiore drenaggio post-operatorio e alla riduzione dell'ematocrito rispetto all'uso endovenoso. Ciò può essere secondario all'assenza di effetto tamponamento con l'artroplastica totale anteriore dell'anca. Tuttavia, pochi studi hanno confrontato l'efficacia dell'uso topico rispetto a quello endovenoso di questo farmaco nell'artroplastica totale dell'anca anteriore diretta. Pertanto, in questo studio prospettico randomizzato, i ricercatori tenteranno di valutare se esiste una differenza significativa negli esiti postoperatori dell'acido tranexamico topico rispetto a quello endovenoso dopo l'artroplastica totale anteriore dell'anca.

B. Disegno dello studio Questo sarà uno studio prospettico randomizzato in cui i soggetti che hanno esaurito il trattamento non operatorio per l'artrosi dell'anca e stanno optando per l'artroplastica totale dell'anca saranno randomizzati in 3 gruppi in un rapporto 1:1:1 basato su un computer generato algoritmo seguendo criteri di inclusione ed esclusione come descritto di seguito. I pazienti saranno reclutati nello studio dal ricercatore principale dalla sua coorte pratica. Saranno acconsentiti a iscriversi allo studio da uno qualsiasi dei co-ricercatori. Saranno reclutati nell'ufficio del Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York o presso l'Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue il giorno dell'intervento. I pazienti saranno ulteriormente stratificati in base al BMI (indice di massa corporea) poiché questa potrebbe essere una variabile confondente che influisce sulla perdita di sangue. I pazienti saranno distribuiti in 3 gruppi come segue: Gruppo A: acido tranexamico per via endovenosa alla dose di 1 grammo somministrato 30 minuti prima dell'incisione cutanea e 1 grammo 3 ore dopo la procedura. (La dose totale somministrata è di 2 grammi); Gruppo B: acido tranexamico topico alla dose di 1 grammo iniettato nei tessuti periarticolari prima della chiusura e 1 grammo iniettato nell'articolazione attraverso il drenaggio dopo la chiusura della ferita. (La dose totale somministrata è di 2 grammi); Gruppo C: Combinazione endovenosa di 1 grammo somministrato per via endovenosa 30 minuti prima dell'incisione cutanea e acido tranexamico topico (1 grammo) iniettato nei tessuti periarticolari prima della chiusura. (La dose totale somministrata è di 2 grammi). Le donne in premenopausa dovranno sottoporsi a un test di gravidanza prima dell'artroplastica totale dell'anca come da protocollo istituzionale. Questo sarà coperto dall'assicurazione sanitaria del paziente. Ai soggetti verrà assegnato un numero di identificazione univoco. I ricercatori principali manterranno un elenco che identifica tutti i soggetti in base al numero di identificazione del soggetto e alle iniziali. I soggetti verranno sottoposti a screening al momento della programmazione dell'intervento chirurgico nella clinica ambulatoriale. Le procedure dello studio e le informazioni riguardanti la natura dello studio saranno esaminate con potenziali soggetti e sarà ottenuto il consenso informato scritto prima di qualsiasi procedura correlata allo studio. In alternativa, i pazienti possono essere contattati telefonicamente in merito allo studio. In questo caso, le informazioni sullo studio saranno riviste con il soggetto per telefono e ai soggetti verrà chiesto di firmare elettronicamente un modulo di consenso inviato via e-mail. I pazienti riceveranno un volantino al momento della prenotazione per l'intervento chirurgico che illustrerà brevemente il nostro studio e li informerà che possono essere contattati telefonicamente per lo studio. Il consenso telefonico sarà eseguito da uno dei ricercatori primari o co-ricercatori elencati in questo studio. Il software Adobe E-sign verrà utilizzato per inviare ai soggetti un modulo di consenso via e-mail dopo la conversazione telefonica. Al paziente verrà data l'opportunità di rivedere il documento di consenso e quindi l'investigatore effettuerà una seconda chiamata al soggetto per esaminare eventuali domande o dubbi. Il soggetto e lo sperimentatore firmeranno elettronicamente il consenso in successione. Il software Adobe E-signature fornisce una data e un timestamp. Dopo che il consenso è stato firmato da entrambe le parti, al soggetto verrà fornita una copia del consenso firmato via e-mail. Una copia del consenso sarà conservata in un'unità di rete sicura fornita dall'Albany Medical Center che sarà accessibile agli investigatori elencati nello studio. Una copia stampata del consenso firmato verrà inserita nella cartella clinica del paziente alla data dell'intervento. Una seconda copia stampata verrà collocata in uno schedario chiuso a chiave nell'unità preoperatoria dell'Albany Medical Center. Tutti i pazienti avranno il diritto di ritirarsi volontariamente dallo studio. Eventuali eventi avversi intraoperatori o postoperatori prima della dimissione dall'ospedale verranno registrati.

Altre procedure di screening sono le seguenti:

io. Rivedere i criteri di inclusione ed esclusione. ii. Raccogli informazioni demografiche tra cui età, sesso, peso, altezza, indice di massa corporea, stato dell'American Society of Anesthesiology, comorbilità e uso di farmaci.

iii. Registra la storia medica. iv. Raccogliere i dati di riferimento per quanto riguarda l'ematocrito preoperatorio, i livelli di creatinina e il profilo di coagulazione.

Tutti i pazienti avranno combinato spinale con bupivacaina allo 0,75% pesante con blocchi del plesso lombare e sacrale. Le protesi totali d'anca saranno eseguite attraverso un approccio anteriore diretto. Durante l'intervento verrà posizionato un drenaggio di aspirazione chiuso e verranno registrate le uscite giornaliere misurate. Il drenaggio verrà bloccato in tutti i pazienti per 1 ora nell'immediato periodo postoperatorio dopo la chiusura della ferita. Per il gruppo B, il drenaggio verrà bloccato dopo che 1 grammo di acido tranexamico è stato iniettato attraverso il drenaggio dopo il completamento della chiusura della ferita. La trasfusione di sangue postoperatoria sarà dettata dalla politica istituzionale di concentrazione di emoglobina postoperatoria <7 g/dl o ematocrito <21 o quando i pazienti sviluppano qualsiasi disfunzione d'organo correlata all'anemia come alterazione dello stato mentale, difficoltà respiratoria o palpitazioni. La perdita ematica totale verrà calcolata utilizzando una modifica della formula Gross dove, se è stata eseguita una reinfusione o una trasfusione allogenica, la perdita ematica totale sarà pari alla perdita calcolata dalla variazione dell'ematocrito più il volume trasfuso 20-22 .

La profilassi contro il tromboembolismo venoso verrà somministrata secondo la pratica standard presso il nostro centro che include calze antiemboliche, compressione pneumatica intermittente e terapia fisica precoce il giorno dopo l'intervento, aspirina 325 milligrammi due volte al giorno iniziata il primo giorno post-operatorio e continuata a scarico. Irrigazione analgesica con 7,5 ml di Ropivacaina all'1%, 0,25 ml di Epinefrina 1 mg/1 ml, 1 ml di Morfina 10 mg/ml, 1 ml di Ketorolac 30 mg/ml, 1 ml di metilprednisolone acetato 40 mg/ml e 60 ml di soluzione fisiologica normale. essere somministrato per l'infiltrazione della ferita nei tessuti peri-capsulari prima della chiusura, a meno che il paziente non sia allergico a uno qualsiasi dei suddetti farmaci. Dopo l'intervento, tutti i pazienti (gruppi, A, B e C) riceveranno farmaci analgesici postoperatori standard. Tutti i pazienti verranno dimessi con pregabalin 75 mg due volte al giorno (BID), celecoxib 200 mg BID, ossicodone/acetaminofene 5/325 mg da assumere 1-2 compresse ogni quattro ore secondo necessità per il controllo del dolore e aspirina 325 mg BID per la tromboprofilassi a meno che possiedono allergie ai suddetti farmaci.

Durata dello studio Il periodo di raccolta dei dati proposto per questo studio è di due anni. I pazienti non verranno riportati per il follow-up oltre il normale programma di visite postoperatorie. Saranno visti prima se sorgono complicazioni. Durante le loro visite le metriche che saranno specificamente valutate includono i tassi di infezione della ferita e l'incidenza di trombosi venosa profonda/tromboembolia polmonare (TVP/EP). Le visite al Pronto Soccorso e le eventuali riammissioni saranno registrate.

Ritiro

Ciascuno dei soggetti può ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza pregiudizio. Tuttavia, dovrebbe essere fatto ogni tentativo per incoraggiare i soggetti a completare lo studio. Se un soggetto interrompe lo studio, il motivo addotto deve essere valutato integralmente e registrato in modo appropriato nella documentazione di origine e nel fascicolo sanitario elettronico. Se il soggetto è ritirato a causa di un evento avverso (AE), quell'AE deve essere indicato come motivo del ritiro. Lo sperimentatore può interrompere un soggetto in qualsiasi momento se necessario dal punto di vista medico. Il ricercatore primario può sostituire i soggetti ritirati. Inoltre, i soggetti che soddisfano i seguenti criteri devono essere ritirati dallo studio:

• Occorrenza di qualsiasi evento avverso (AE), complicanze emorragiche postoperatorie che richiedano il ritorno in sala operatoria o una procedura radiologica di intervento vascolare o anomalia di laboratorio che, a parere del ricercatore primario, giustifichi il ritiro permanente del soggetto dallo studio;
• Inadempienza del soggetto, definita come rifiuto o impossibilità di aderire al programma di studio;
• Su richiesta del soggetto, ricercatore primario o autorità di regolamentazione
• Il soggetto è perso al follow-up.

C. Popolazione dei soggetti I soggetti saranno pazienti di sesso maschile e femminile dello studio del chirurgo ortopedico principale idonei per l'artroplastica totale anteriore unilaterale dell'anca. Devono soddisfare i criteri di inclusione sopra indicati ed essere disposti a partecipare allo studio e ricevere una delle tre vie dell'acido tranexamico. Saranno valutati prima dell'intervento per l'autorizzazione medica dal loro medico di base e / o dal cardiologo come farebbero altrimenti indipendentemente dall'inclusione nello studio.

D. Sede dello studio Lo studio sarà condotto presso l'Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, CAP 12208, (telefono: 518-262-4000) e il Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefono 518-489-2666).

E. Analisi dei dati Tutte le metriche dei dati, comprese le variabili demografiche e gli endpoint primari e secondari, verranno tabulate in un foglio di calcolo Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). L'analisi dei dati verrà eseguita utilizzando il software GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). I dati quantitativi saranno analizzati utilizzando l'analisi della varianza non direzionale (ANOVA) con il test di Tukey per confronti multipli. La non normalità o l'eteroschedasticità dei dati verrà corretta mediante trasformazione o verrà utilizzato un test non parametrico (Kruskal Wallis). I dati saranno presentati come media e deviazione standard se normale o mediana e intervallo interquartile in caso contrario. I dati categorici saranno analizzati utilizzando test chi-quadrato (o il test esatto di Fisher se il valore atteso di qualsiasi cella è 5 o inferiore). Un p-value <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. I rischi dell'artroplastica totale dell'anca, ugualmente applicabili a tutti i partecipanti allo studio, includono frattura intraoperatoria, infezione postoperatoria, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, dolore all'anca postoperatorio e necessità di un intervento chirurgico futuro. Le complicazioni associate all'uso di acido tranexamico includono complicazioni allergiche impreviste.

G. Benefici Il vantaggio principale che i soggetti dello studio possono trarre dall'essere parte di questo studio include notevoli miglioramenti nella perdita di sangue nell'immediato periodo perioperatorio. Il beneficio atteso per i soggetti dello studio arruolati in questo studio può includere una riduzione della durata della degenza, un minor numero di trasfusioni di sangue e il raggiungimento anticipato dei risultati riabilitativi.

H. Riservatezza Tutti i dati primari, o copie degli stessi (ad es. registrazioni di laboratorio, schede tecniche, corrispondenza, fotografie e registrazioni informatiche), che sono il risultato delle osservazioni e delle attività originali dello studio e sono necessari per la ricostruzione e la valutazione di qualsiasi rapporto di studio, sarà conservato dal Principal Investigator. Le fonti dei dati saranno la cartella clinica elettronica Sorian dell'Albany Medical Center e le cartelle cliniche elettroniche (EHR) presso il Bone and Joint Center. I risultati dello screening e i dati raccolti durante lo studio saranno registrati nelle cartelle cliniche elettroniche e/o nei documenti di origine, a seconda dei casi, per ciascun soggetto. Per mantenere la riservatezza, i soggetti saranno identificati con numeri e/o iniziali sul Fascicolo Sanitario Elettronico. A partire dal giorno dell'intervento, a tutti i pazienti inclusi nello studio verrà assegnato un numero associato a una busta opaca assegnata in modo casuale. L'unica associazione tra i pazienti ei loro numeri assegnati sarà archiviata nell'archivio chiuso a chiave del ricercatore principale nell'ufficio chiuso a chiave. Tuttavia, in quanto ricoverato, tutti i dati verranno archiviati sotto il nome del paziente nella cartella clinica in modo standard. Dopo la dimissione, i dati verranno copiati su un file da uno dei co-investigatori e conservati sotto il numero riservato del paziente. Da questo momento in poi, tutti i dati identificativi delle informazioni verranno resi anonimi dal paziente.

I. Opzioni Poiché l'uso di acido tranexamico intraoperatorio ha dimostrato di essere standard di cura, la possibilità di non utilizzare acido tranexamico aumenta i rischi di sanguinamento e di trasfusioni di sangue postoperatorie.