Estudo comparando ácido tranexâmico tópico versus intravenoso em artroplastia total anterior do quadril

Descrição Detalhada Estudo Prospectivo Randomizado Comparando Ácido Tranexâmico Tópico versus Intravenoso em Artroplastia Total Anterior do Quadril A. Contexto e Objetivo do Estudo A artroplastia do quadril e do joelho é um dos procedimentos mais bem-sucedidos para alívio da dor e correção da deformidade em pacientes com artrite degenerativa do quadril e joelho com aproximadamente 1 milhão de procedimentos realizados todos os anos nos Estados Unidos. No entanto, essas substituições de articulações estão associadas a quantidades substanciais de perda de sangue, variando entre 500 e 1.500 mililitros, muitas vezes necessitando de transfusões de sangue alogênico no período pós-operatório. Isso potencialmente leva a atrasos na alta, recuperação física e aumento de complicações. Além disso, pode aumentar o custo das artroplastias totais nas organizações de saúde. Várias estratégias foram empregadas no passado com eficácia variável para reduzir a necessidade de transfusão, incluindo doação autóloga pré-operatória, uso de eritropoietina, anestesia hipotensora intraoperatória, spray de fibrina, recuperação de células e drenos de autotransfusão pós-operatória. Na última década, o agente antifibrinolítico ácido tranexâmico, um análogo sintético do aminoácido lisina, tem sido usado extensivamente em artroplastias de membros inferiores para minimizar as perdas sanguíneas intraoperatórias. O ácido tranexâmico impede a conversão do plasminogênio em plasmina na superfície da fibrina, inibindo assim a fibrinólise e reduzindo a perda de sangue. Apesar de seu uso quase universal e segurança documentada, há controvérsia significativa sobre a via ideal de administração com vários estudos documentando eficácia equivalente de administração intravenosa e tópica, com ambas as vias de administração atualmente consideradas padrão de atendimento em artroplastias de quadril e joelho. Curiosamente, o autor sênior descobriu que o uso tópico de ácido tranexâmico levou a uma maior drenagem pós-operatória e redução do hematócrito em comparação com o uso intravenoso. Isso pode ser secundário à ausência de efeito de tamponamento na artroplastia total anterior do quadril. No entanto, poucos estudos compararam a eficácia do uso tópico versus intravenoso dessa medicação na artroplastia total anterior direta do quadril. Portanto, neste estudo prospectivo randomizado, os investigadores tentarão avaliar se existe alguma diferença significativa nos resultados pós-operatórios de ácido tranexâmico tópico versus intravenoso após artroplastia total anterior do quadril.

B. Desenho do estudo Este será um estudo prospectivo randomizado no qual os indivíduos que esgotaram o tratamento não cirúrgico para osteoartrite do quadril e estão optando pela artroplastia total do quadril serão randomizados em 3 grupos em uma proporção de 1:1:1 com base em um computador gerado algoritmo seguindo os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo. Os pacientes serão recrutados para o estudo pelo investigador principal de sua coorte prática. Eles serão consentidos em se inscrever no estudo por qualquer um dos co-investigadores. Eles serão recrutados no escritório do Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York ou no Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue no dia da cirurgia. Os pacientes serão estratificados de acordo com o IMC (índice de massa corporal), pois isso pode ser uma variável de confusão que afeta a perda de sangue. Os pacientes serão distribuídos em 3 grupos da seguinte forma: Grupo A: Ácido Tranexâmico Endovenoso na dose de 1 grama administrado 30 min antes da incisão da pele e 1 grama 3 horas após o procedimento. (A dose total administrada é de 2 gramas); Grupo B: Ácido tranexâmico tópico na dose de 1 grama injetado nos tecidos periarticulares antes do fechamento e 1 grama injetado na articulação através do dreno após o fechamento da ferida. (A dose total administrada é de 2 gramas); Grupo C: Combinado Intravenoso 1 grama administrado por via intravenosa 30 minutos antes da incisão da pele e ácido tranexâmico tópico (1 grama) injetado nos tecidos periarticulares antes do fechamento. (A dose total administrada é de 2 gramas). As mulheres na pré-menopausa farão um teste de gravidez antes da artroplastia total do quadril, de acordo com o protocolo institucional. Isso será coberto pelo seguro de saúde do paciente. Os indivíduos receberão um número de identificação exclusivo. Os investigadores principais manterão uma lista identificando todos os indivíduos por seu número de identificação e iniciais. Os sujeitos serão triados no momento do agendamento da cirurgia no ambulatório. Os procedimentos do estudo e as informações sobre a natureza do estudo serão analisados ​​com os participantes em potencial, e o consentimento informado por escrito será obtido antes de qualquer procedimento relacionado ao estudo. Alternativamente, os pacientes podem ser contatados por telefone sobre o estudo. Nesse caso, as informações do estudo serão revisadas com o participante por telefone e será solicitado que os participantes assinem eletronicamente um formulário de consentimento enviado por e-mail. Os pacientes receberão um panfleto quando forem agendados para a cirurgia, que irá delinear brevemente nosso estudo e informá-los de que podem ser contatados sobre o estudo por telefone. O consentimento por telefone será realizado por um dos principais ou co-investigadores listados neste estudo. O software Adobe E-sign será usado para enviar aos participantes um formulário de consentimento por e-mail após a conversa telefônica. O paciente terá a oportunidade de revisar o documento de consentimento e, em seguida, o investigador fará uma segunda ligação para o sujeito para revisar quaisquer dúvidas ou preocupações. O sujeito e o investigador assinarão eletronicamente o consentimento sucessivamente. O software Adobe E-signature fornece um carimbo de data e hora. Depois que o consentimento for assinado por ambas as partes, o sujeito receberá uma cópia do consentimento assinado por e-mail. Uma cópia do consentimento será mantida em uma unidade de rede segura fornecida pelo Albany Medical Center, que estará acessível aos investigadores listados no estudo. Uma cópia impressa do consentimento assinado será colocada no prontuário do paciente na data da cirurgia. Uma segunda cópia impressa será colocada em um arquivo trancado na unidade pré-operatória do Albany Medical Center. Todos os pacientes terão o direito de se retirar voluntariamente do estudo. Quaisquer eventos adversos intra-operatórios ou pós-operatórios antes da alta do hospital serão registrados.

Outros procedimentos de triagem são os seguintes:

eu. Revise os critérios de inclusão e exclusão. ii. Colete informações demográficas, incluindo idade, sexo, peso, altura, IMC, status da Sociedade Americana de Anestesiologia, comorbidades e uso de medicamentos.

iii. Registrar histórico médico. 4. Colete dados basais com relação ao hematócrito pré-operatório, níveis de creatinina e perfil de coagulação.

Todos os pacientes terão combinado raquianestesia com bupivacaína a 0,75% pesada com bloqueios do plexo lombar e sacral. As artroplastias totais do quadril serão realizadas por via anterior direta. Um dreno de sucção fechado será colocado no intraoperatório e as saídas diárias medidas serão registradas. O dreno será clampeado em todos os pacientes por 1 hora no pós-operatório imediato após o fechamento da ferida. Para o grupo B, o dreno será fechado após a injeção de 1 grama de ácido tranexâmico através do dreno após a conclusão do fechamento da ferida. A transfusão de sangue no pós-operatório será ditada pela política institucional de concentração de hemoglobina pós-operatória de <7 g/dl ou hematócrito de <21 ou quando os pacientes desenvolverem qualquer disfunção orgânica relacionada à anemia, como alteração do estado mental, dificuldade respiratória ou palpitações. A perda total de sangue será calculada usando uma modificação da fórmula de Gross onde, se uma reinfusão ou uma transfusão alogênica foi realizada, a perda total de sangue será igual à perda calculada a partir da variação do hematócrito mais o volume transfundido 20-22 .

A profilaxia contra tromboembolismo venoso será administrada de acordo com a prática padrão em nosso centro, que inclui meias antiembólicas, compressão pneumática intermitente e fisioterapia precoce no dia seguinte à cirurgia, aspirina 325 miligramas duas vezes ao dia iniciada no primeiro dia pós-operatório e continuada no descarga. A irrigação analgésica com 7,5 ml de Ropivacaína a 1%, 0,25 ml de Epinefrina 1mg/1ml, 1 ml de Morfina 10mg/ml, 1 ml de Cetorolaco 30mg/ml, 1 ml de acetato de metilprednisolona 40mg/ml e 60 ml de soro fisiológico irá ser administrado para infiltração de feridas nos tecidos pericapsulares antes do fechamento, a menos que o paciente possua alergia a qualquer um dos medicamentos mencionados acima. No pós-operatório, todos os pacientes (Grupos, A, B e C) receberão medicamentos analgésicos pós-operatórios padrão. Todos os pacientes receberão alta com pregabalina 75 mg duas vezes ao dia (BID), celecoxib 200 mg BID, oxicodona/acetaminofeno 5/325 mg para tomar 1-2 comprimidos a cada quatro horas conforme necessário para controle da dor e aspirina 325 mg BID para tromboprofilaxia, a menos que eles possuem alergias aos medicamentos acima mencionados.

Duração do estudo O período de coleta de dados proposto para este estudo é de dois anos. Os pacientes não serão trazidos de volta para acompanhamento além do cronograma normal de consultas pós-operatórias. Eles serão vistos mais cedo se surgirem complicações. Durante suas visitas, as métricas que serão avaliadas especificamente incluem taxas de infecções de feridas e incidências de trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar (TVP/EP). Visitas ao departamento de emergência e readmissões, se houver, serão registradas.

Cancelamento

Qualquer um dos sujeitos pode se retirar do estudo a qualquer momento sem prejuízo. No entanto, todos os esforços devem ser feitos para encorajar os sujeitos a completar o estudo. Se um sujeito descontinuar o estudo, o motivo apresentado deve ser totalmente avaliado e registrado adequadamente na documentação de origem e no registro eletrônico de saúde. Se o sujeito for retirado devido a um evento adverso (AE), esse AE deve ser indicado como o motivo da retirada. O investigador pode descontinuar um sujeito a qualquer momento, se clinicamente necessário. O investigador principal pode substituir os participantes que foram retirados. Além disso, os indivíduos que atendem aos seguintes critérios devem ser retirados do estudo:

• Ocorrência de qualquer evento adverso (EA), complicações hemorrágicas pós-operatórias que requeiram retorno à sala de cirurgia ou procedimento radiológico de intervenção vascular, ou anormalidade laboratorial que, na opinião do investigador principal, justifique a retirada permanente do sujeito do estudo;
• Descumprimento do sujeito, definido como recusa ou incapacidade de aderir ao cronograma do estudo;
• A pedido do sujeito, investigador principal ou autoridade reguladora
• O assunto é perdido para acompanhamento.

C. População de sujeitos Os sujeitos serão pacientes do sexo masculino e feminino da prática do cirurgião ortopédico principal que são elegíveis para artroplastia total anterior unilateral do quadril. Eles devem atender aos critérios de inclusão declarados acima e estar dispostos a participar do estudo e receber qualquer uma das três vias de ácido tranexâmico. Eles serão avaliados no pré-operatório para liberação médica por seu médico de cuidados primários e/ou cardiologista, como fariam independentemente da inclusão no estudo.

D. Local do estudo O estudo será conduzido no Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Telefone: 518-262-4000) e Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefone 518-489-2666).

E. Análise de dados Todas as métricas de dados, incluindo variáveis ​​demográficas e endpoints primários e secundários, serão tabuladas em uma planilha Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). A análise dos dados será realizada por meio do software GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Os dados quantitativos serão analisados ​​por meio de análise de variância (ANOVA) não direcional com teste de Tukey para comparações múltiplas. A não normalidade ou a heterocedasticidade dos dados serão corrigidas por transformação ou um teste não paramétrico (Kruskal Wallis) será usado. Os dados serão apresentados como média e desvio padrão se normal ou mediana e intervalo interquartil se não. Dados categóricos serão analisados ​​usando testes qui-quadrado (ou teste exato de Fisher se o valor esperado de alguma célula for 5 ou menos). Um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Os riscos da artroplastia total do quadril, igualmente aplicáveis ​​a todos os participantes do estudo, incluem fratura intraoperatória, infecção pós-operatória, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, dor pós-operatória no quadril e necessidade de cirurgia futura. As complicações associadas ao uso de ácido tranexâmico incluem complicações alérgicas imprevistas.

G. Benefícios A principal vantagem, que os participantes do estudo podem obter por fazerem parte deste estudo, inclui melhorias consideráveis ​​na perda de sangue no período perioperatório imediato. O benefício esperado para os sujeitos do estudo inscritos neste estudo pode incluir uma redução no tempo de internação, menos transfusões de sangue e obtenção mais precoce de resultados de reabilitação.

H. Confidencialidade Todos os dados primários, ou cópias dos mesmos (por exemplo, registros de laboratório, folhas de dados, correspondência, fotografias e registros de computador), que são resultado das observações e atividades originais do estudo e são necessários para a reconstrução e avaliação de qualquer relatório de estudo, será retido pelo Investigador Principal. As fontes de dados serão o registro eletrônico de saúde Sorian do Albany Medical Center e os registros eletrônicos de saúde (EHR) no Bone and Joint Center. Os resultados da triagem e os dados coletados durante o estudo serão registrados nos registros eletrônicos de saúde e/ou documentos de origem, conforme apropriado, para cada sujeito. Para manter a confidencialidade, os sujeitos serão identificados por números e/ou iniciais no prontuário eletrônico. A partir do dia da cirurgia, todos os pacientes incluídos no estudo receberão um número associado a um envelope opaco atribuído aleatoriamente. A única associação entre os pacientes e seus números atribuídos será armazenada no arquivo trancado do investigador principal no escritório trancado. No entanto, como paciente internado, todos os dados serão armazenados sob o nome do paciente no prontuário médico de maneira padrão. Após a alta, os dados serão copiados em arquivo por um dos co-pesquisadores e armazenados sob o número de sigilo do paciente. A partir deste ponto, todas as informações de identificação de dados serão desidentificadas do paciente.

I. Opções Como o uso intraoperatório de ácido tranexâmico tem se mostrado padrão de cuidado, a opção de não usar ácido tranexâmico aumenta os riscos de sangramento e transfusões de sangue pós-operatórias.