Étude comparant l'acide tranexamique topique et intraveineux dans l'arthroplastie totale antérieure de la hanche

Description détaillée Étude prospective randomisée comparant l'acide tranexamique topique à l'acide tranexamique intraveineux dans l'arthroplastie totale antérieure de la hanche A. Contexte et objectif de l'étude L'arthroplastie de la hanche et du genou est l'une des procédures les plus efficaces pour soulager la douleur et corriger la déformation chez les patients atteints d'arthrite dégénérative de la hanche et du genou avec environ 1 million de procédures effectuées chaque année aux États-Unis. Cependant, ces remplacements articulaires sont associés à des pertes de sang importantes variant entre 500 et 1 500 millilitres nécessitant souvent des transfusions sanguines allogéniques dans la période postopératoire. Cela entraîne potentiellement des retards dans la sortie, la récupération physique et une augmentation des complications. De plus, cela peut augmenter le coût des arthroplasties totales des articulations dans les organismes de santé. Plusieurs stratégies ont été employées dans le passé avec des efficacités variables pour réduire les besoins en transfusion, notamment le don autologue préopératoire, l'utilisation d'érythropoïétine, l'anesthésie hypotensive peropératoire, le spray de fibrine, la récupération des cellules et les drains d'autotransfusion postopératoires. Au cours de la dernière décennie, l'agent antifibrinolytique acide tranexamique, un analogue synthétique de l'acide aminé lysine, a été largement utilisé dans les arthroplasties des membres inférieurs pour minimiser les pertes sanguines peropératoires. L'acide tranexamique empêche la conversion du plasminogène en plasmine à la surface de la fibrine, inhibant ainsi la fibrinolyse et réduisant la perte de sang. Malgré son utilisation presque universelle et son innocuité documentée, il existe une controverse importante concernant la voie d'administration optimale avec plusieurs études documentant une efficacité équivalente de l'administration intraveineuse et topique, les deux voies d'administration étant actuellement considérées comme la norme de soins dans les arthroplasties de la hanche et du genou. De manière anecdotique, l'auteur principal a découvert que l'utilisation topique d'acide tranexamique a entraîné un drainage postopératoire plus important et une réduction de l'hématocrite par rapport à l'utilisation intraveineuse. Cela peut être secondaire à l'absence d'effet de tamponnade lors d'une prothèse totale de hanche antérieure. Cependant, peu d'études ont comparé l'efficacité de l'utilisation topique versus intraveineuse de ce médicament dans l'arthroplastie totale de hanche antérieure directe. Par conséquent, dans cette étude prospective randomisée, les chercheurs tenteront d'évaluer s'il existe une différence significative dans les résultats postopératoires de l'acide tranexamique topique par rapport à l'acide tranexamique intraveineux après une arthroplastie totale antérieure de la hanche.

B. Conception de l'étude Il s'agira d'une étude prospective randomisée dans laquelle les sujets qui ont épuisé le traitement non opératoire de l'arthrose de la hanche et optent pour une arthroplastie totale de la hanche seront randomisés en 3 groupes dans un rapport 1:1:1 basé sur un ordinateur généré algorithme suivant les critères d'inclusion et d'exclusion décrits ci-dessous. Les patients seront recrutés dans l'étude par l'investigateur principal de sa cohorte de pratique. Ils seront autorisés à s'inscrire à l'étude par l'un des co-investigateurs. Ils seront soit recrutés au bureau du Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, soit au Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue le jour de l'opération. Les patients seront ensuite stratifiés en fonction de l'IMC (indice de masse corporelle), car il peut s'agir d'une variable confusionnelle affectant la perte de sang. Les patients seront répartis en 3 groupes comme suit : Groupe A : Acide tranexamique intraveineux à la dose de 1 gramme administré 30 min avant l'incision cutanée et 1 gramme 3 heures après l'intervention. (La dose totale administrée est de 2 grammes); Groupe B : Acide tranexamique topique à une dose de 1 gramme injecté dans les tissus péri-articulaires avant la fermeture et 1 gramme injecté dans l'articulation par le drain après la fermeture de la plaie. (La dose totale administrée est de 2 grammes); Groupe C : Intraveineuse combinée 1 gramme administré par voie intraveineuse 30 minutes avant l'incision cutanée et acide tranexamique topique (1 gramme) injecté dans les tissus péri-articulaires avant la fermeture. (La dose totale administrée est de 2 grammes). Les femmes qui ne sont pas ménopausées subiront un test de grossesse avant l'arthroplastie totale de la hanche, conformément au protocole de l'établissement. Celle-ci sera prise en charge par l'assurance maladie du patient. Les sujets se verront attribuer un numéro d'identification unique. Les chercheurs principaux tiendront une liste identifiant tous les sujets par leur numéro d'identification de sujet et leurs initiales. Les sujets seront dépistés au moment de la programmation de la chirurgie dans la clinique externe. Les procédures d'étude et les informations concernant la nature de l'étude seront examinées avec les sujets potentiels, et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant toute procédure liée à l'étude. Alternativement, les patients peuvent être contactés par téléphone concernant l'étude. Dans ce cas, les informations sur l'étude seront examinées avec le sujet par téléphone et les sujets seront invités à signer électroniquement un formulaire de consentement envoyé par e-mail. Les patients recevront un dépliant lors de leur réservation pour une intervention chirurgicale qui décrira brièvement notre étude et les informera qu'ils peuvent être contactés au sujet de l'étude par téléphone. Le consentement téléphonique sera effectué par l'un des chercheurs principaux ou co-chercheurs répertoriés dans cette étude. Le logiciel Adobe E-sign sera utilisé pour envoyer aux sujets un formulaire de consentement par e-mail après la conversation téléphonique. Le patient aura la possibilité d'examiner le document de consentement, puis l'investigateur passera un deuxième appel au sujet pour examiner toute question ou préoccupation. Le sujet et l'investigateur signeront successivement électroniquement le consentement. Le logiciel Adobe E-signature fournit un horodatage. Une fois le consentement signé par les deux parties, le sujet recevra une copie du consentement signé par e-mail. Une copie du consentement sera conservée dans un lecteur réseau sécurisé fourni par Albany Medical Center qui sera accessible par les enquêteurs répertoriés dans l'étude. Une copie imprimée du consentement signé sera placée dans le dossier du patient à la date de la chirurgie. Une deuxième copie imprimée sera placée dans un classeur verrouillé dans l'unité préopératoire du centre médical d'Albany. Tous les patients auront le droit de se retirer volontairement de l'étude. Tout événement indésirable peropératoire ou postopératoire avant la sortie de l'hôpital sera enregistré.

Les autres procédures de dépistage sont les suivantes :

je. Revoir les critères d'inclusion et d'exclusion. ii. Recueillez des informations démographiques telles que l'âge, le sexe, le poids, la taille, l'IMC, le statut de l'American Society of Anesthesiology, les comorbidités et l'utilisation de médicaments.

iii. Enregistrer les antécédents médicaux. iv. Recueillir des données de base concernant l'hématocrite préopératoire, les niveaux de créatinine et le profil de coagulation.

Tous les patients auront une colonne vertébrale combinée avec 0,75 % de bupivacaïne lourde avec des blocs du plexus lombaire et sacré. Les arthroplasties totales de hanche seront réalisées par voie antérieure directe. Un drain aspirant fermé sera placé en peropératoire et les débits quotidiens mesurés seront enregistrés. Le drain sera clampé chez tous les patients pendant 1 heure dans la période postopératoire immédiate après la fermeture de la plaie. Pour le groupe B, le drain sera clampé après l'injection de 1 gramme d'acide tranexamique à travers le drain après l'achèvement de la fermeture de la plaie. La transfusion sanguine postopératoire sera dictée par la politique institutionnelle de concentration d'hémoglobine postopératoire de <7 g/dl ou d'hématocrite de <21 ou lorsque les patients ont développé un dysfonctionnement organique lié à l'anémie, tel qu'une altération de l'état mental, une détresse respiratoire ou des palpitations. La perte de sang totale sera calculée à l'aide d'une modification de la formule brute où, si une réinfusion ou une transfusion allogénique a été effectuée, la perte de sang totale sera égale à la perte calculée à partir de la variation de l'hématocrite plus le volume transfusé 20-22 .

La prophylaxie contre la thromboembolie veineuse sera administrée selon la pratique standard de notre centre qui comprend des bas anti-emboliques, une compression pneumatique intermittente et une thérapie physique précoce le lendemain de la chirurgie, de l'aspirine 325 milligrammes deux fois par jour commencée le premier jour postopératoire et poursuivie à décharge. Irrigation analgésique avec 7,5 ml de ropivacaïne à 1 %, 0,25 ml d'épinéphrine 1 mg/1 ml, 1 ml de morphine 10 mg/ml, 1 ml de kétorolac 30 mg/ml, 1 ml d'acétate de méthylprednisolone 40 mg/ml et 60 ml de solution saline normale. être administré pour l'infiltration de la plaie dans les tissus péricapsulaires avant la fermeture à moins que le patient ne soit allergique à l'un des médicaments susmentionnés. Après l'opération, tous les patients (groupes A, B et C) recevront des médicaments analgésiques postopératoires standard. Tous les patients recevront leur congé avec de la prégabaline 75 mg deux fois par jour (BID), du célécoxib 200 mg BID, de l'oxycodone/acétaminophène 5/325 mg à prendre 1 à 2 comprimés toutes les quatre heures au besoin pour le contrôle de la douleur et de l'aspirine 325 mg BID pour la thromboprophylaxie à moins que ils sont allergiques aux médicaments susmentionnés.

Durée de l'étude La période de collecte de données proposée pour cette étude est de deux ans. Les patients ne seront pas ramenés pour un suivi au-delà de leur horaire normal de visites postopératoires. Ils seront vus plus tôt si des complications surviennent. Au cours de leurs visites, les paramètres qui seront spécifiquement évalués comprennent les taux d'infections des plaies et les incidences de thrombose veineuse profonde/thromboembolie pulmonaire (TVP/EP). Les visites aux urgences et les réadmissions, le cas échéant, seront enregistrées.

Retrait

N'importe lequel des sujets peut se retirer de l'étude à tout moment sans préjudice. Cependant, tous les efforts doivent être faits pour encourager les sujets à terminer l'étude. Si un sujet interrompt l'étude, la raison donnée doit être entièrement évaluée et enregistrée de manière appropriée dans la documentation source et le dossier de santé électronique. Si le sujet est retiré en raison d'un événement indésirable (EI), cet EI doit être indiqué comme raison du retrait. L'investigateur peut interrompre un sujet à tout moment si cela est médicalement nécessaire. L'investigateur principal peut remplacer les sujets qui sont retirés. De plus, les sujets répondant aux critères suivants doivent être retirés de l'étude :

• Apparition de tout événement indésirable (EI), complications hémorragiques postopératoires nécessitant un retour en salle d'opération ou une procédure de radiologie d'intervention vasculaire, ou anomalie de laboratoire qui, de l'avis de l'investigateur principal, justifie le retrait définitif du sujet de l'étude ;
• Non-conformité du sujet, définie comme le refus ou l'incapacité de respecter le calendrier de l'étude ;
• À la demande du sujet, de l'investigateur principal ou de l'autorité de réglementation
• Le sujet est perdu de vue.

C. Population de sujets Les sujets seront des patients masculins et féminins du cabinet du chirurgien orthopédiste principal qui sont éligibles pour une arthroplastie totale antérieure unilatérale de la hanche. Ils doivent répondre aux critères d'inclusion indiqués ci-dessus et être disposés à participer à l'étude et à recevoir l'une des trois voies d'acide tranexamique. Ils seront évalués avant l'opération pour une autorisation médicale par leur médecin de premier recours et/ou leur cardiologue, comme ils le feraient autrement, quelle que soit leur inclusion dans l'étude.

D. Lieu de l'étude L'étude sera menée au Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Téléphone : 518-262-4000) et Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Téléphone 518-489-2666).

E. Analyse des données Toutes les mesures de données, y compris les variables démographiques et les paramètres primaires et secondaires, seront tabulées dans une feuille de calcul Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). L'analyse des données sera effectuée à l'aide du logiciel GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Les données quantitatives seront analysées à l'aide d'une analyse de variance non directionnelle (ANOVA) avec le test de Tukey pour les comparaisons multiples. La non-normalité ou l'hétéroscédasticité des données sera soit corrigée par transformation, soit un test non paramétrique (Kruskal Wallis) sera utilisé. Les données seront présentées sous forme de moyenne et d'écart type si elles sont normales ou médianes et d'écart interquartile dans le cas contraire. Les données catégorielles seront analysées à l'aide de tests du chi carré (ou du test exact de Fisher si la valeur attendue d'une cellule est de 5 ou moins). Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Les risques de l'arthroplastie totale de la hanche, qui s'appliquent également à tous les participants à l'étude, comprennent une fracture peropératoire, une infection postopératoire, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, une douleur postopératoire à la hanche et la nécessité d'une intervention chirurgicale future. Les complications associées à l'utilisation de l'acide tranexamique comprennent des complications allergiques imprévues.

G. Bénéfices Le principal avantage que les sujets de l'étude peuvent tirer de leur participation à cette étude comprend des améliorations considérables de la perte de sang dans la période péri-opératoire immédiate. Le bénéfice attendu pour les sujets de l'étude inscrits à cette étude peut inclure une réduction de la durée du séjour, moins de transfusions sanguines et l'obtention plus rapide de résultats de réadaptation.

H. Confidentialité Toutes les données primaires, ou des copies de celles-ci (p. tout rapport d'étude, sera conservé par le chercheur principal. Les sources de données seront le dossier de santé électronique Albany Medical Center Sorian et les dossiers de santé électroniques (DSE) du Bone and Joint Center. Les résultats du dépistage et les données recueillies au cours de l'étude seront enregistrés dans les dossiers de santé électroniques et/ou les documents sources, selon le cas, pour chaque sujet. Pour maintenir la confidentialité, les sujets seront identifiés par des numéros et/ou des initiales sur les dossiers de santé électroniques. À compter du jour de l'intervention chirurgicale, tous les patients inclus dans l'étude se verront attribuer un numéro associé à une enveloppe opaque attribuée au hasard. La seule association entre les patients et leurs numéros assignés sera stockée dans le classeur verrouillé du chercheur principal dans le bureau verrouillé. Cependant, en tant que patient hospitalisé, toutes les données seront stockées sous le nom du patient dans le dossier médical de manière standard. Après la sortie, les données seront copiées dans un dossier par l'un des co-investigateurs et stockées sous le numéro confidentiel du patient. À partir de ce moment, toutes les informations d'identification des données seront anonymisées du patient.

I. Options Étant donné que l'utilisation peropératoire de l'acide tranexamique s'est avérée être la norme de soins, l'option de ne pas utiliser l'acide tranexamique augmente les risques de saignement et de transfusions sanguines postopératoires.