Studie zum Vergleich von topischer und intravenöser Tranexamsäure bei der vorderen totalen Hüftendoprothetik

Detaillierte Beschreibung Prospektive randomisierte Studie zum Vergleich von topischer und intravenöser Tranexamsäure bei der vorderen totalen Hüftendoprothetik A. Hintergrund und Zweck der Studie Die Hüft- und Knieendoprothetik ist eines der erfolgreichsten Verfahren zur Schmerzlinderung und Korrektur von Deformitäten bei Patienten mit degenerativer Arthritis der Hüfte und des Knies In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 1 Million Eingriffe durchgeführt. Allerdings sind diese Gelenkersatzoperationen mit erheblichen Blutverlusten verbunden, die zwischen 500 und 1.500 Millilitern schwanken und in der postoperativen Phase oft Fremdbluttransfusionen erforderlich machen. Dies führt möglicherweise zu Verzögerungen bei der Entlassung, zur körperlichen Genesung und zu erhöhten Komplikationen. Darüber hinaus können die Kosten für totale Gelenkendoprothesen in Gesundheitseinrichtungen in die Höhe schnellen. In der Vergangenheit wurden mehrere Strategien mit unterschiedlicher Wirksamkeit eingesetzt, um den Transfusionsbedarf zu reduzieren, darunter präoperative Eigenblutspende, Verwendung von Erythropoietin, intraoperative blutdrucksenkende Anästhesie, Fibrinspray, Zellrettung und postoperative Autotransfusionsdrainagen. Im letzten Jahrzehnt wurde der antifibrinolytische Wirkstoff Tranexamsäure, ein synthetisches Analogon der Aminosäure Lysin, in großem Umfang bei Endoprothetiken der unteren Extremitäten eingesetzt, um intraoperative Blutverluste zu minimieren. Tranexamsäure verhindert die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin auf der Fibrinoberfläche, wodurch die Fibrinolyse gehemmt und der Blutverlust verringert wird. Trotz seiner fast universellen Verwendung und dokumentierten Sicherheit gibt es erhebliche Kontroversen hinsichtlich der optimalen Verabreichungsart. Mehrere Studien belegen die gleichwertige Wirksamkeit der intravenösen und topischen Verabreichung, wobei beide Verabreichungsarten derzeit sowohl bei Hüft- als auch bei Knieendoprothesen als Standardbehandlung gelten. Anekdotisch hat der leitende Autor herausgefunden, dass die topische Anwendung von Tranexamsäure im Vergleich zur intravenösen Anwendung zu einer stärkeren postoperativen Drainage und einer Verringerung des Hämatokrits geführt hat. Dies kann auf das Fehlen einer Tamponadewirkung bei der vorderen Hüfttotalendoprothetik zurückzuführen sein. Allerdings haben nur wenige Studien die Wirksamkeit der topischen mit der intravenösen Anwendung dieses Medikaments bei der direkten vorderen Hüfttotalendoprothetik verglichen. Daher werden die Forscher in dieser prospektiven randomisierten Studie versuchen zu bewerten, ob es einen signifikanten Unterschied in den postoperativen Ergebnissen von topischer versus intravenöser Tranexamsäure nach vorderer totaler Hüftendoprothetik gibt.

B. Studiendesign Hierbei handelt es sich um eine prospektive, randomisierte Studie, in der Probanden, die die nichtoperative Behandlung von Hüftarthrose ausgeschöpft haben und sich für eine totale Hüftendoprothetik entscheiden, auf der Grundlage eines computergenerierten Ergebnisses im Verhältnis 1:1:1 in drei Gruppen randomisiert werden Algorithmus gemäß den unten beschriebenen Einschluss- und Ausschlusskriterien. Die Patienten werden vom Studienleiter aus seiner Praxiskohorte für die Studie rekrutiert. Sie werden von einem der Co-Ermittler mit der Aufnahme in die Studie einverstanden sein. Sie werden am Tag der Operation entweder im Büro des Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York oder im Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue rekrutiert. Die Patienten werden weiter nach BMI (Body-Mass-Index) geschichtet, da dies eine Störvariable sein kann, die den Blutverlust beeinflusst. Die Patienten werden wie folgt in 3 Gruppen eingeteilt: Gruppe A: Intravenöse Tranexamsäure in einer Dosis von 1 Gramm, verabreicht 30 Minuten vor dem Hautschnitt und 1 Gramm 3 Stunden nach dem Eingriff. (Die verabreichte Gesamtdosis beträgt 2 Gramm); Gruppe B: Topische Tranexamsäure in einer Dosis von 1 Gramm, injiziert in das periartikuläre Gewebe vor dem Wundverschluss und 1 Gramm, injiziert in das Gelenk durch die Drainage nach dem Wundverschluss. (Die verabreichte Gesamtdosis beträgt 2 Gramm); Gruppe C: Kombinierte intravenöse Gabe von 1 Gramm 30 Minuten vor der Hautinzision und topische Tranexamsäure (1 Gramm), die vor dem Verschluss in das periartikuläre Gewebe injiziert wird. (Die verabreichte Gesamtdosis beträgt 2 Gramm). Frauen, die sich in der Prämenopause befinden, werden vor der totalen Hüftendoprothetik gemäß dem institutionellen Protokoll einem Schwangerschaftstest unterzogen. Dies wird von der Krankenversicherung des Patienten übernommen. Den Probanden wird eine eindeutige Identifikationsnummer zugewiesen. Die Hauptermittler führen eine Liste, in der alle Probanden anhand ihrer Probandenidentifikationsnummer und Initialen identifiziert werden. Die Probanden werden zum Zeitpunkt der Operationsplanung in der Ambulanz untersucht. Studienabläufe und Informationen über die Art der Studie werden mit potenziellen Probanden besprochen und vor allen studienbezogenen Verfahren wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Alternativ können Patienten bezüglich der Studie auch telefonisch kontaktiert werden. In diesem Fall werden die Studieninformationen telefonisch mit dem Probanden besprochen und die Probanden werden gebeten, eine per E-Mail versandte Einverständniserklärung elektronisch zu unterschreiben. Patienten erhalten bei der Buchung einer Operation einen Flyer, der unsere Studie kurz beschreibt und sie darüber informiert, dass sie für die Studie telefonisch kontaktiert werden können. Die telefonische Einwilligung wird von einem der in dieser Studie aufgeführten Haupt- oder Co-Ermittler erteilt. Die Adobe E-Sign-Software wird verwendet, um den Probanden nach dem Telefongespräch eine Einverständniserklärung per E-Mail zu senden. Dem Patienten wird Gelegenheit gegeben, die Einverständniserklärung durchzusehen. Anschließend ruft der Prüfarzt den Probanden erneut an, um etwaige Fragen oder Bedenken zu besprechen. Der Proband und der Prüfer unterzeichnen die Einwilligung nacheinander elektronisch. Die E-Signatur-Software von Adobe bietet einen Datums- und Zeitstempel. Nachdem die Einwilligung von beiden Parteien unterzeichnet wurde, wird dem Betreff eine Kopie der unterzeichneten Einwilligung per E-Mail zugesandt. Eine Kopie der Einwilligung wird in einem sicheren Netzwerklaufwerk aufbewahrt, das vom Albany Medical Center bereitgestellt wird und auf das die in der Studie aufgeführten Prüfer zugreifen können. Eine gedruckte Kopie der unterzeichneten Einwilligung wird am Tag der Operation in die Patientenakte aufgenommen. Eine zweite gedruckte Kopie wird in einem verschlossenen Aktenschrank in der präoperativen Abteilung des Albany Medical Center aufbewahrt. Alle Patienten haben das Recht, die Studie freiwillig abzubrechen. Alle intraoperativen oder postoperativen unerwünschten Ereignisse vor der Entlassung aus dem Krankenhaus werden aufgezeichnet.

Weitere Screening-Verfahren sind wie folgt:

ich. Überprüfen Sie die Einschluss- und Ausschlusskriterien. ii. Sammeln Sie demografische Informationen wie Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, BMI, Status der American Society of Anaesthesiology, Komorbiditäten und Medikamentengebrauch.

iii. Krankengeschichte aufzeichnen. iv. Sammeln Sie Basisdaten in Bezug auf präoperativen Hämatokrit, Kreatininspiegel und Gerinnungsprofil.

Alle Patienten haben eine kombinierte Wirbelsäule mit 0,75 % Bupivacain, schwer mit lumbalen und sakralen Plexusblockaden. Die totalen Hüftendoprothesen werden über einen direkten anterioren Zugang durchgeführt. Ein geschlossener Saugdrain wird intraoperativ platziert und die gemessenen Tagesleistungen werden aufgezeichnet. Die Drainage wird bei allen Patienten in der unmittelbaren postoperativen Phase nach dem Wundverschluss für 1 Stunde abgeklemmt. Bei Gruppe B wird die Drainage abgeklemmt, nachdem nach Abschluss des Wundverschlusses 1 Gramm Tranexamsäure durch die Drainage injiziert wurde. Die postoperative Bluttransfusion wird durch die institutionelle Richtlinie einer postoperativen Hämoglobinkonzentration von <7 g/dl oder eines Hämatokritwerts von <21 bestimmt oder wenn bei den Patienten eine anämiebedingte Organfunktionsstörung wie eine Veränderung des Geisteszustands, Atemnot oder Herzklopfen auftrat. Der Gesamtblutverlust wird anhand einer Modifikation der Bruttoformel berechnet, bei der, wenn eine Reinfusion oder eine allogene Transfusion durchgeführt wurde, der Gesamtblutverlust dem Verlust entspricht, der aus der Änderung des Hämatokrits plus dem transfundierten Volumen 20-22 berechnet wird .

Die Prophylaxe gegen venöse Thromboembolien wird gemäß der Standardpraxis in unserem Zentrum durchgeführt, die antiembolische Strümpfe, intermittierende pneumatische Kompression und frühe Physiotherapie am Tag nach der Operation umfasst. Aspirin 325 Milligramm zweimal täglich begann am ersten postoperativen Tag und wurde fortgesetzt Entladung. Analgetische Spülung mit 7,5 ml 1 % Ropivacain, 0,25 ml Adrenalin 1 mg/1 ml, 1 ml Morphin 10 mg/ml, 1 ml Ketorolac 30 mg/ml, 1 ml Methylprednisolonacetat 40 mg/ml und 60 ml normaler Kochsalzlösung zur Wundinfiltration im perikapsulären Gewebe vor dem Verschluss verabreicht werden, es sei denn, der Patient hat eine Allergie gegen eines der oben genannten Medikamente. Postoperativ erhalten alle Patienten (Gruppen A, B und C) standardmäßige postoperative Analgetika. Alle Patienten werden mit Pregabalin 75 mg zweimal täglich (BID), Celecoxib 200 mg BID, Oxycodon/Paracetamol 5/325 mg zur Einnahme von 1-2 Tabletten alle vier Stunden nach Bedarf zur Schmerzkontrolle und Aspirin 325 mg BID zur Thromboprophylaxe entlassen, sofern nicht Sie haben Allergien gegen die oben genannten Medikamente.

Dauer der Studie Der vorgeschlagene Datenerfassungszeitraum dieser Studie beträgt zwei Jahre. Patienten werden nicht zur Nachsorge über ihren normalen postoperativen Besuchsplan hinaus zurückgebracht. Sie werden früher untersucht, wenn Komplikationen auftreten. Während ihrer Besuche werden insbesondere die Wundinfektionsraten und das Auftreten tiefer Venenthrombosen/Lungenthromboembolien (TVT/LE) erfasst. Eventuelle Besuche in der Notaufnahme und Wiedereinweisungen werden aufgezeichnet.

Rückzug

Jeder Proband kann sich jederzeit unbeschadet von der Studie zurückziehen. Es sollte jedoch jeder Versuch unternommen werden, die Probanden zum Abschluss der Studie zu ermutigen. Wenn ein Proband die Studie abbricht, muss der angegebene Grund vollständig ausgewertet und angemessen in der Quellendokumentation und der elektronischen Gesundheitsakte festgehalten werden. Wenn der Proband aufgrund eines unerwünschten Ereignisses (UE) zurückgezogen wird, muss dieses UE als Grund für den Rückzug angegeben werden. Der Prüfer kann die Teilnahme an einem Probanden jederzeit abbrechen, wenn dies medizinisch notwendig ist. Der Hauptprüfer kann zurückgezogene Probanden ersetzen. Darüber hinaus müssen Probanden, die die folgenden Kriterien erfüllen, aus der Studie ausgeschlossen werden:

• Auftreten eines unerwünschten Ereignisses (AE), postoperativer Blutungskomplikationen, die eine Rückkehr in den Operationssaal oder ein radiologisches Verfahren zur Gefäßintervention erfordern, oder eine Laboranomalie, die nach Ansicht des Hauptprüfers den dauerhaften Ausstieg des Probanden aus der Studie rechtfertigt;
• Nichteinhaltung des Probanden, definiert als Weigerung oder Unfähigkeit, den Studienplan einzuhalten;
• Auf Antrag des Probanden, des Hauptermittlers oder der Aufsichtsbehörde
• Der Betreff geht für die Nachverfolgung verloren.

C. Probandenpopulation Bei den Probanden handelt es sich um männliche und weibliche Patienten der Praxis des leitenden orthopädischen Chirurgen, die für eine einseitige vordere totale Hüftendoprothetik in Frage kommen. Sie müssen die oben genannten Einschlusskriterien erfüllen und bereit sein, an der Studie teilzunehmen und einen der drei Tranexamsäurewege zu erhalten. Sie werden präoperativ von ihrem Hausarzt und/oder Kardiologen auf ihre medizinische Freigabe hin untersucht, wie sie es auch sonst tun würden, unabhängig von der Einbeziehung in die Studie.

D. Studienort Die Studie wird im Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Postleitzahl 12208, (Telefon: 518-262-4000) und im Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 durchgeführt (Telefon 518-489-2666).

E. Datenanalyse Alle Datenmetriken, einschließlich demografischer Variablen sowie primärer und sekundärer Endpunkte, werden in einer Excel-Tabelle (Microsoft Inc., Redmond, WA) tabellarisch aufgeführt. Die Datenanalyse wird mit der Software GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA) durchgeführt. Quantitative Daten werden mithilfe einer ungerichteten Varianzanalyse (ANOVA) mit Tukey-Test für mehrere Vergleiche analysiert. Nichtnormalität oder Heteroskedastizität der Daten werden entweder durch Transformation korrigiert oder es wird ein nichtparametrischer (Kruskal Wallis) Test verwendet. Die Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung dargestellt, wenn sie normal sind, oder als Median und Interquartilbereich, wenn dies nicht der Fall ist. Kategoriale Daten werden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests analysiert (oder dem exakten Fisher-Test, wenn der erwartete Wert einer Zelle 5 oder weniger beträgt). Ein p-Wert <0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Zu den Risiken einer totalen Hüftendoprothetik, die für alle Teilnehmer der Studie gleichermaßen gelten, gehören intraoperative Fraktur, postoperative Infektion, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, postoperative Hüftschmerzen und die Notwendigkeit einer zukünftigen Operation. Zu den mit der Anwendung von Tranexamsäure verbundenen Komplikationen zählen unvorhergesehene allergische Komplikationen.

G. Vorteile Zu den Hauptvorteilen, die die Studienteilnehmer aus der Teilnahme an dieser Studie ziehen können, gehören erhebliche Verbesserungen des Blutverlusts in der unmittelbaren perioperativen Phase. Der erwartete Nutzen für die an dieser Studie teilnehmenden Studienteilnehmer könnte eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer, weniger Bluttransfusionen und ein früheres Erreichen von Rehabilitationsergebnissen sein.

H. Vertraulichkeit Alle Primärdaten oder Kopien davon (z. B. Laboraufzeichnungen, Datenblätter, Korrespondenz, Fotos und Computeraufzeichnungen), die ein Ergebnis der ursprünglichen Beobachtungen und Aktivitäten der Studie sind und für die Rekonstruktion und Auswertung erforderlich sind Jeder Studienbericht wird vom Hauptforscher aufbewahrt. Datenquellen werden die elektronische Gesundheitsakte des Albany Medical Center Sorian und die elektronische Gesundheitsakte (EHR) des Bone and Joint Center sein. Die Ergebnisse des Screenings und die während der Studie gesammelten Daten werden in den elektronischen Gesundheitsakten und/oder Quelldokumenten, je nach Bedarf, für jeden Probanden aufgezeichnet. Zur Wahrung der Vertraulichkeit werden die Probanden anhand von Nummern und/oder Initialen in den elektronischen Gesundheitsakten identifiziert. Ab dem Tag der Operation erhalten alle in die Studie einbezogenen Patienten eine Nummer, die mit einem zufällig zugewiesenen undurchsichtigen Umschlag verbunden ist. Die einzige Zuordnung zwischen Patienten und den ihnen zugewiesenen Nummern wird im verschlossenen Aktenschrank des Hauptermittlers im verschlossenen Büro gespeichert. Als stationärer Patient werden jedoch alle Daten standardmäßig unter dem Namen des Patienten in der Krankenakte gespeichert. Nach der Entlassung werden die Daten von einem der Co-Ermittler in eine Datei kopiert und unter der vertraulichen Nummer des Patienten gespeichert. Ab diesem Zeitpunkt werden alle identifizierenden Daten des Patienten anonymisiert.

I. Optionen Da sich die intraoperative Anwendung von Tranexamsäure als Standardbehandlung erwiesen hat, erhöht die Option, auf die Verwendung von Tranexamsäure zu verzichten, das Risiko von Blutungen und postoperativen Bluttransfusionen.