Studie srovnávající topickou versus intravenózní aplikaci kyseliny tranexamové u přední totální endoprotézy kyčle

Podrobný popis Prospektivní randomizovaná studie srovnávající topickou versus intravenózní aplikaci kyseliny tranexamové u přední totální endoprotézy kyčle A. Pozadí a účel studie Artroplastika kyčle a kolena je jedním z nejúspěšnějších postupů pro zmírnění bolesti a korekci deformity u pacientů s degenerativní artritidou kyčle a kolena s přibližně 1 milionem procedur prováděných každý rok ve Spojených státech. Tyto kloubní náhrady jsou však spojeny se značnými ztrátami krve pohybujícími se mezi 500 a 1500 mililitry, což často vyžaduje alogenní krevní transfuze v pooperačním období. To potenciálně vede ke zpoždění propouštění, fyzickému zotavení a zvýšeným komplikacím. Navíc může eskalovat náklady na totální endoprotézy kloubů ve zdravotnických organizacích. V minulosti bylo použito několik strategií s různou účinností ke snížení požadavků na transfuzi, včetně předoperačního autologního dárcovství, použití erytropoetinu, intraoperační hypotenzní anestezie, fibrinového spreje, záchrany buněk a pooperačních autotransfuzních drénů. Během posledního desetiletí se antifibrinolytické činidlo kyselina tranexamová, syntetický analog aminokyseliny lysinu, široce používalo při artroplastikách dolních končetin, aby se minimalizovaly intraoperační krevní ztráty. Kyselina tranexamová zabraňuje přeměně plasminogenu na plasmin na povrchu fibrinu, čímž inhibuje fibrinolýzu a snižuje krevní ztráty. Navzdory jeho téměř univerzálnímu použití a zdokumentované bezpečnosti existuje značná kontroverze ohledně optimálního způsobu podání s několika studiemi dokumentujícími ekvivalentní účinnost intravenózního a topického podání, přičemž oba způsoby podání jsou v současnosti považovány za standardní péči u endoprotéz kyčelního i kolenního kloubu. Neoficiálně vedoucí autor zjistil, že lokální použití kyseliny tranexamové vedlo k větší pooperační drenáži a snížení hematokritu ve srovnání s intravenózním použitím. To může být sekundární k absenci tamponádového efektu u přední totální endoprotézy kyčelního kloubu. Nicméně jen málo studií porovnávalo účinnost topického versus intravenózního použití tohoto léku u přímé přední totální endoprotézy kyčelního kloubu. V této prospektivní randomizované studii se proto výzkumníci pokusí vyhodnotit, zda existuje nějaký významný rozdíl v pooperačních výsledcích topické a intravenózní kyseliny tranexamové po přední totální endoprotéze kyčle.

B. Uspořádání studie Půjde o prospektivní randomizovanou studii, ve které subjekty, které vyčerpaly neoperativní léčbu koxartrózy a rozhodly se pro totální endoprotézu kyčelního kloubu, budou randomizovány do 3 skupin v poměru 1:1:1 na základě počítačem generovaného algoritmus podle kritérií pro zařazení a vyloučení, jak je popsáno níže. Pacienti budou rekrutováni do studie hlavním zkoušejícím ze své praktické kohorty. K zápisu do studie jim schválí kterýkoli ze spoluřešitelů. Buď budou přijati v kanceláři Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, nebo v Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue v den operace. Pacienti budou dále stratifikováni podle BMI (body mass index), protože to může být matoucí proměnná ovlivňující ztrátu krve. Pacienti budou rozděleni do 3 skupin následovně: Skupina A: Intravenózní kyselina tranexamová v dávce 1 gram podaná 30 minut před kožní incizí a 1 gram 3 hodiny po zákroku. (Celková podaná dávka je 2 gramy); Skupina B: Topická kyselina tranexamová v dávce 1 gram injikovaný do periartikulárních tkání před uzavřením a 1 gram injikovaný do kloubu přes drén po uzavření rány. (Celková podaná dávka je 2 gramy); Skupina C: Kombinovaný intravenózní 1 gram podaný intravenózně 30 minut před kožní incizí a topická kyselina tranexamová (1 gram) injikována do periartikulárních tkání před uzavřením. (Celková podaná dávka jsou 2 gramy). Ženy, které jsou premenopauzální, budou mít před totální endoprotézou kyčelního kloubu těhotenský test podle institucionálního protokolu. To bude hrazeno ze zdravotního pojištění pacienta. Subjektům bude přiděleno jedinečné identifikační číslo. Hlavní zkoušející budou udržovat seznam identifikující všechny subjekty podle jejich identifikačního čísla subjektu a iniciál. Subjekty budou vyšetřeny v době plánování operace v ambulanci. Postupy studie a informace týkající se povahy studie budou přezkoumány s potenciálními subjekty a před jakýmikoli postupy souvisejícími se studií bude získán písemný informovaný souhlas. Alternativně mohou být pacienti ohledně studie kontaktováni telefonicky. V tomto případě budou informace o studii zkontrolovány se subjektem po telefonu a subjekty budou požádány, aby elektronicky podepsaly formulář souhlasu zaslaný e-mailem. Pacienti obdrží při objednání k operaci leták, který stručně nastíní naši studii a informuje je, že je možné je kontaktovat ohledně studie telefonicky. Telefonický souhlas provede jeden z primárních nebo spoluřešitelů uvedených v této studii. Software Adobe E-sign bude použit k zaslání formuláře souhlasu subjektům prostřednictvím e-mailu po telefonickém rozhovoru. Pacient dostane příležitost zkontrolovat dokument o souhlasu a poté zkoušející zavolá subjektu podruhé, aby přezkoumal všechny otázky nebo obavy. Subjekt a zkoušející souhlas elektronicky podepíší postupně. Software Adobe E-signature poskytuje datum a časové razítko. Po podpisu souhlasu oběma stranami bude subjektu zaslána kopie podepsaného souhlasu e-mailem. Kopie souhlasu bude uložena na zabezpečeném síťovém disku poskytnutém Albany Medical Center, který bude přístupný vyšetřovatelům uvedeným ve studii. Vytištěná kopie podepsaného souhlasu bude umístěna do tabulky pacientů v den operace. Druhá vytištěná kopie bude umístěna do uzamčené kartotéky na předoperační jednotce v Albany Medical Center. Všichni pacienti budou mít právo dobrovolně odstoupit ze studie. Jakékoli intraoperační nebo pooperační nežádoucí příhody před propuštěním z nemocnice budou zaznamenány.

Další screeningové postupy jsou následující:

i. Zkontrolujte kritéria pro zařazení a vyloučení. ii. Shromažďujte demografické informace včetně věku, pohlaví, hmotnosti, výšky, BMI, stavu Americké anesteziologické společnosti, souběžných onemocnění a užívání léků.

iii. Zaznamenejte anamnézu. iv. Shromážděte výchozí data s ohledem na předoperační hematokrit, hladiny kreatininu a koagulační profil.

Všichni pacienti budou mít kombinovanou páteř s 0,75% těžkým bupivakainem s blokádou lumbálního a sakrálního plexu. Totální endoprotézy kyčelního kloubu budou provedeny přímým předním přístupem. Intraoperačně bude umístěn uzavřený sací drén a budou zaznamenávány naměřené denní výkony. Drén bude u všech pacientů sevřen na 1 hodinu v bezprostředním pooperačním období po uzavření rány. U skupiny B bude drén sevřen po vstříknutí 1 gramu kyseliny tranexamové skrz drén po dokončení uzavření rány. Pooperační krevní transfuze bude diktována institucionální politikou pooperační koncentrace hemoglobinu < 7 g/dl nebo hematokrit < 21 nebo pokud se u pacientů rozvine jakákoli orgánová dysfunkce související s anémií, jako je změna mentálního stavu, dechové potíže nebo bušení srdce. Celková krevní ztráta bude vypočítána pomocí modifikace Grossova vzorce, kde v případě, že byla provedena reinfuze nebo alogenní transfuze, bude celková krevní ztráta rovna ztrátě vypočítané ze změny hematokritu plus transfundovaného objemu 20-22 .

Profylaxe proti žilnímu tromboembolismu bude podávána podle standardní praxe v našem centru, která zahrnuje antiembolické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a časnou fyzikální terapii den po operaci, aspirin 325 miligramů dvakrát denně zahájený první pooperační den a pokračování v vybít. Analgetická irigace 7,5 ml 1% ropivakainu, 0,25 ml epinefrinu 1 mg/1 ml, 1 ml morfinu 10 mg/ml, 1 ml Ketorolacu 30 mg/ml, 1 ml methylprednisolon acetátu 40 mg/ml normálního a fyziologického roztoku 60 ml být podáván pro infiltraci rány v perikapsulárních tkáních před uzavřením, pokud pacient netrpí alergií na některý z výše uvedených léků. Po operaci budou všichni pacienti (skupiny A, B a C) dostávat standardní pooperační analgetika. Všichni pacienti budou propuštěni s pregabalinem 75 mg dvakrát denně (BID), celekoxibem 200 mg dvakrát denně, Oxykodonem/acetaminofenem 5/325 mg, aby užívali 1–2 tablety každé čtyři hodiny podle potřeby pro kontrolu bolesti, a aspirinem 325 mg dvakrát denně pro tromboprofylaxi, pokud mají alergii na výše uvedené léky.

Doba trvání studie Navrhovaná doba sběru dat této studie je dva roky. Pacienti nebudou přiváděni zpět ke kontrole nad rámec běžného plánu pooperačních návštěv. Budou vidět dříve, pokud nastanou nějaké komplikace. Během jejich návštěv budou metriky, které budou konkrétně hodnoceny, zahrnovat míru infekcí ran a výskyt hluboké žilní trombózy/pulmonálního tromboembolismu (DVT/PE). Návštěvy pohotovostního oddělení a případné zpětné převzetí budou zaznamenány.

Vybrání

Kterýkoli ze subjektů může kdykoli bez újmy ze studie odstoupit. Měli bychom se však pokusit všechny subjekty povzbudit k dokončení studie. Pokud subjekt přeruší studium, musí být uvedený důvod plně vyhodnocen a náležitě zaznamenán ve zdrojové dokumentaci a elektronickém zdravotním záznamu. Pokud je subjekt odvolán z důvodu nežádoucí příhody (AE), musí být tato AE uvedena jako důvod pro stažení. Zkoušející může u pacienta kdykoli přerušit, pokud je to z lékařského hlediska nutné. Primární zkoušející může nahradit subjekty, které byly staženy. Kromě toho musí být ze studie vyřazeni subjekty splňující následující kritéria:

• Výskyt jakékoli nežádoucí příhody (AE), pooperační krvácivé komplikace vyžadující návrat na operační sál nebo vaskulární intervenční radiologický postup nebo laboratorní abnormalita, která podle názoru primárního zkoušejícího zaručuje trvalé vyřazení subjektu ze studie;
• Nesoulad ze strany subjektu, definovaný jako odmítnutí nebo neschopnost dodržet studijní plán;
• Na žádost subjektu, hlavního zkoušejícího nebo regulačního orgánu
• Předmět je ztracen pro sledování.

C. Populace subjektů Subjekty budou muži a ženy z praxe hlavního ortopedického chirurga, kteří jsou způsobilí pro jednostrannou přední totální endoprotézu kyčelního kloubu. Musí splňovat výše uvedená kritéria pro zařazení a být ochotni účastnit se studie a dostávat kteroukoli ze tří cest podávání kyseliny tranexamové. Budou předoperačně hodnoceni z hlediska lékařského povolení buď jejich lékařem primární péče a/nebo kardiologem, jak by jinak byli bez ohledu na zařazení do studie.

D. Místo studie Studie bude provedena v Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, PSČ 12208, (telefon: 518-262-4000) a Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefon 518-489-2666).

E. Analýza dat Všechny metriky dat včetně demografických proměnných a primárních a sekundárních koncových bodů budou uvedeny v tabulce Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). Analýza dat bude provedena pomocí softwaru GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Kvantitativní data budou analyzována za použití nesměrové analýzy rozptylu (ANOVA) s Tukeyho testem pro vícenásobná srovnání. Nenormálnost či heteroskedasticita dat bude buď korigována transformací, nebo bude použit neparametrický (Kruskal Wallis) test. Data budou prezentována jako průměr a standardní odchylka, pokud není normální, nebo medián a mezikvartilní rozmezí, pokud ne. Kategorická data budou analyzována pomocí chí-kvadrát testů (nebo Fisherova exaktního testu, pokud je očekávaná hodnota buněk 5 nebo méně). P-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou. Rizika totální endoprotézy kyčelního kloubu, která jsou stejně použitelná pro všechny účastníky studie, zahrnují intraoperační zlomeninu, pooperační infekci, hlubokou žilní trombózu, plicní embolii, pooperační bolest kyčle a nutnost budoucí operace. Mezi komplikace spojené s užíváním kyseliny tranexamové patří nepředvídané alergické komplikace.

G. Výhody Primární výhoda, kterou mohou studované subjekty získat z účasti na této studii, zahrnuje značné zlepšení ztráty krve v bezprostředním perioperačním období. Očekávaný přínos pro studijní subjekty zařazené do této studie může zahrnovat zkrácení délky pobytu, méně krevních transfuzí a dřívější dosažení rehabilitačních výsledků.

H. Důvěrnost Všechna primární data nebo jejich kopie (např. laboratorní záznamy, datové listy, korespondence, fotografie a počítačové záznamy), které jsou výsledkem původních pozorování a činností studie a jsou nezbytné pro rekonstrukci a vyhodnocení jakákoli zpráva o studii bude uchovávána hlavním zkoušejícím. Zdrojem dat budou elektronické zdravotní záznamy Albany Medical Center Sorian a elektronické zdravotní záznamy (EHR) v Bone and Joint Center. Výsledky screeningu a údaje shromážděné během studie budou zaznamenány do elektronických zdravotních záznamů a/nebo zdrojových dokumentů, podle potřeby, pro každý subjekt. Pro zachování důvěrnosti budou subjekty identifikovány čísly a/nebo iniciálami na elektronických zdravotních záznamech. Počínaje dnem operace bude všem pacientům zařazeným do studie přiděleno číslo spojené s náhodně přidělenou neprůhlednou obálkou. Jediné spojení mezi pacienty a jejich přidělenými čísly bude uloženo v uzamčené kartotéce hlavního zkoušejícího v uzamčené kanceláři. Jako hospitalizovaný pacient však budou všechna data standardním způsobem uložena pod jménem pacienta ve zdravotnické dokumentaci. Po propuštění budou data zkopírována do souboru jedním ze spoluřešitelů a uložena pod důvěrným číslem pacienta. Od tohoto okamžiku budou všechny údaje identifikující informace od pacienta deidentifikovány.

I. Možnosti Vzhledem k tomu, že intraoperační použití kyseliny tranexamové se ukázalo jako standardní péče, možnost nepoužívat kyselinu tranexamovou zvyšuje riziko krvácení a pooperačních krevních transfuzí.