Undersøgelse, der sammenligner topisk versus intravenøs tranexamsyre i anterior total hoftearthroplastik

Detaljeret beskrivelse Prospektiv randomiseret undersøgelse, der sammenligner topisk versus intravenøs tranexamsyre i anterior total hoftearthroplastik A. Undersøgelsesbaggrund og formål Hofte- og knæarthroplastik er en af ​​de mest succesrige procedurer til lindring af smerter og korrektion af deformitet hos patienter med degenerativ arthritis i hofte og knæ. med cirka 1 million procedurer, der udføres hvert år i USA. Imidlertid er disse ledudskiftninger forbundet med betydelige mængder af blodtab, der varierer mellem 500 og 1.500 milliliter, hvilket ofte nødvendiggør allogene blodtransfusioner i den postoperative periode. Dette fører potentielt til forsinkelser i udskrivelsen, fysisk restitution og øgede komplikationer. Derudover kan det eskalere omkostningerne ved samlede ledproteser i sundhedsorganisationer. Adskillige strategier er blevet anvendt tidligere med varierende effektivitet for at reducere transfusionsbehovet, herunder præoperativ autolog donation, brug af erythropoietin, intraoperativ hypotensiv anæstesi, fibrinspray, celle-bjærgning og postoperativ autotransfusionsdræn. I løbet af det seneste årti er det anti-fibrinolytiske middel tranexamsyre, en syntetisk analog af aminosyren lysin, blevet brugt i vid udstrækning i underekstremitetsarthroplastier for at minimere intraoperativt blodtab. Tranexamsyre forhindrer omdannelsen af ​​plasminogen til plasmin på overfladen af ​​fibrin og hæmmer derved fibrinolyse og reducerer blodtab. På trods af dets næsten universelle anvendelse og dokumenterede sikkerhed, er der betydelig uenighed om den optimale administrationsvej med adskillige undersøgelser, der dokumenterer ækvivalent effektivitet af intravenøs og topisk administration, hvor begge administrationsveje i øjeblikket betragtes som standardbehandling ved både hofte- og knæarthroplastik. Anekdotisk har seniorforfatteren fundet ud af, at lokal brug af tranexamsyre har ført til større postoperativ dræning og reduktion af hæmatokrit sammenlignet med intravenøs brug. Dette kan være sekundært til fraværet af tamponadeeffekt ved anterior total hoftearthroplastik. Imidlertid har få undersøgelser sammenlignet effektiviteten af ​​topisk versus intravenøs brug af denne medicin ved direkte anterior total hoftearthroplastik. Derfor vil efterforskerne i denne prospektive randomiserede undersøgelse forsøge at evaluere, om der er nogen signifikant forskel i de postoperative resultater af topisk versus intravenøs tranexamsyre efter anterior total hoftearthroplastik.

B. Undersøgelsesdesign Dette vil være en prospektiv randomiseret undersøgelse, hvor forsøgspersoner, der har opbrugt ikke-operativ behandling for hofteartrose og vælger total hoftearthroplastik, vil blive randomiseret i 3 grupper i et 1:1:1-forhold baseret på en computergenereret algoritme efter inklusions- og eksklusionskriterier som beskrevet nedenfor. Patienterne vil blive rekrutteret til undersøgelsen af ​​den primære investigator fra hans praksiskohorte. De vil få samtykke til at tilmelde sig undersøgelsen af ​​enhver af medforskerne. De vil enten blive rekrutteret på kontoret på Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York eller på Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue på operationsdagen. Patienterne vil blive yderligere stratificeret efter BMI (body mass index), da dette kan være en forvirrende variabel, der påvirker blodtab. Patienterne vil blive fordelt i 3 grupper som følger: Gruppe A: Intravenøs tranexamsyre i en dosis på 1 gram indgivet 30 minutter før hudsnit og 1 gram 3 timer efter proceduren. (Samlet indgivet dosis er 2 gram); Gruppe B: Topisk tranexamsyre i en dosis på 1 gram injiceret i det periartikulære væv før lukning og 1 gram injiceret i leddet gennem drænet efter sårlukning. (Samlet indgivet dosis er 2 gram); Gruppe C: Kombineret intravenøst ​​1 gram givet intravenøst ​​30 minutter før hudincision og topisk tranexamsyre (1 gram) injiceret i det periartikulære væv før lukning. (Samlet indgivet dosis er 2 gram). Kvinder, der er præmenopausale, vil have en graviditetstest før total hofteprotese i henhold til institutionel protokol. Dette vil være dækket af patientens sygesikring. Emner vil blive tildelt et unikt identifikationsnummer. De primære efterforskere vil føre en liste, der identificerer alle forsøgspersoner ved deres forsøgspersons identifikationsnummer og initialer. Forsøgspersoner vil blive screenet på tidspunktet for planlægning af operation i ambulatoriet. Undersøgelsesprocedurer og information vedrørende undersøgelsens art vil blive gennemgået med potentielle forsøgspersoner, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet forud for eventuelle undersøgelsesrelaterede procedurer. Alternativt kan patienter kontaktes telefonisk vedrørende undersøgelsen. I dette tilfælde vil undersøgelsesoplysningerne blive gennemgået med emnet over telefonen, og forsøgspersonerne vil blive bedt om elektronisk at underskrive en samtykkeerklæring sendt via e-mail. Patienterne vil få udleveret en flyer, når de er booket til operation, som kort beskriver vores undersøgelse og informerer dem om, at de kan kontaktes om undersøgelsen via telefon. Telefonsamtykket vil blive udført af en af ​​de primære eller medforskere, der er anført i denne undersøgelse. Adobe E-sign-software vil blive brugt til at sende emner en samtykkeerklæring via e-mail efter telefonsamtalen. Patienten vil få mulighed for at gennemgå samtykkedokumentet, og derefter vil investigatoren foretage et andet opkald til forsøgspersonen for at gennemgå eventuelle spørgsmål eller bekymringer. Forsøgspersonen og efterforskeren underskriver samtykket elektronisk efter hinanden. Adobe E-signatursoftwaren giver et dato- og tidsstempel. Efter at samtykket er underskrevet af begge parter, vil emnet modtage en kopi af det underskrevne samtykke via e-mail. En kopi af samtykket vil blive opbevaret i et sikkert netværksdrev leveret af Albany Medical Center, som vil være tilgængeligt for efterforskerne, der er anført i undersøgelsen. En udskrevet kopi af det underskrevne samtykke vil blive placeret i patientskemaet på operationsdatoen. En anden trykt kopi vil blive placeret i et aflåst arkivskab i den præoperative enhed på Albany Medical Center. Alle patienter vil have ret til frivilligt at trække sig fra undersøgelsen. Eventuelle intraoperative eller postoperative bivirkninger før udskrivelse fra hospitalet vil blive registreret.

Andre screeningsprocedurer er som følger:

jeg. Gennemgå inklusions- og eksklusionskriterier. ii. Indsaml demografiske oplysninger, herunder alder, køn, vægt, højde, BMI, American Society of Anesthesiology status, komorbiditeter og medicinbrug.

iii. Optag sygehistorie. iv. Indsaml baseline-data med hensyn til præoperativ hæmatokrit, kreatininniveauer og koagulationsprofil.

Alle patienter vil have kombineret spinal med 0,75 % bupivacain tung med lumbale og sakrale plexus blokeringer. De totale hofteproteser vil blive udført gennem en direkte anterior tilgang. Et lukket sugedræn placeres intraoperativt, og de målte daglige output vil blive registreret. Drænet vil blive fastspændt hos alle patienter i 1 time i den umiddelbare postoperative periode efter sårlukning. For gruppe B vil drænet blive fastklemt, efter at 1 gram tranexamsyre er injiceret gennem drænet efter afslutning af sårlukningen. Blodtransfusion postoperativt vil være dikteret af den institutionelle politik med postoperativ hæmoglobinkoncentration på <7 g/dl eller hæmatokrit på <21, eller når patienter udviklede en anæmi-relateret organdysfunktion såsom ændring af mental status, åndedrætsbesvær eller hjertebanken. Det totale blodtab vil blive beregnet ved hjælp af en modifikation af bruttoformlen, hvor, hvis en reinfusion eller en allogen transfusion blev udført, vil det totale blodtab være lig med tabet beregnet ud fra ændringen i hæmatokrit plus det transfunderede volumen 20-22 .

Profylakse mod venøs tromboemboli vil blive administreret i henhold til standardpraksis på vores center, som inkluderer anti-emboliske strømper, intermitterende pneumatisk kompression og tidlig fysioterapi dagen efter operationen, aspirin 325 milligram to gange dagligt startede den første postoperative dag og fortsatte kl. udledning. Analgetisk skylning med 7,5 ml 1% ropivacain, 0,25 ml epinephrin 1mg/1ml, 1 ml morfin 10mg/ml, 1 ml Ketorolac 30mg/ml, 1 ml methylprednisolonacetat 40mg/ml, salin vil normalt administreres til sårinfiltration i peri-kapselvævet før lukning, medmindre patienten har allergi over for nogen af ​​de førnævnte medikamenter. Postoperativt vil alle patienter (gruppe, A, B og C) modtage standard postoperativ smertestillende medicin. Alle patienter vil blive udskrevet med pregabalin 75 mg to gange dagligt (BID), celecoxib 200 mg 2D, Oxycodon/acetaminophen 5/325 mg for at tage 1-2 tabletter hver fjerde time efter behov for smertekontrol, og aspirin 325 mg 2D til tromboprofylakse, medmindre de har allergi over for førnævnte medicin.

Undersøgelsens varighed Den foreslåede dataindsamlingsperiode for denne undersøgelse er to år. Patienter vil ikke blive bragt tilbage til opfølgning ud over deres normale postoperative besøgsplan. De vil blive set tidligere, hvis der opstår komplikationer. Under deres besøg målinger, der vil blive specifikt vurderet, inkluderer sårinfektionsrater og forekomster af dyb venetrombose/pulmonal tromboemboli (DVT/PE). Skadestuebesøg og eventuelle genindlæggelser vil blive registreret.

Tilbagetrækning

Enhver af forsøgspersonerne kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden fordomme. Der bør dog gøres ethvert forsøg på at tilskynde forsøgspersoner til at gennemføre undersøgelsen. Hvis en forsøgsperson afbrydes fra undersøgelsen, skal den angivne årsag vurderes fuldt ud og registreres korrekt i kildedokumentationen og den elektroniske patientjournal. Hvis forsøgspersonen trækkes tilbage på grund af en uønsket hændelse (AE), skal denne AE angives som årsag til tilbagetrækningen. Investigatoren kan til enhver tid afbryde et forsøgsperson, hvis det er medicinsk nødvendigt. Den primære investigator kan erstatte emner, der trækkes tilbage. Derudover skal emner, der opfylder følgende kriterier, trækkes tilbage fra undersøgelsen:

• Forekomst af enhver uønsket hændelse (AE), postoperative blødningskomplikationer, der kræver tilbagevenden til operationsstuen eller en vaskulær interventionsradiologiprocedure, eller laboratorieabnormitet, som efter den primære investigator berettiger forsøgspersonens permanente tilbagetrækning fra undersøgelsen;
• Emnets manglende overholdelse, defineret som afvisning eller manglende evne til at overholde undersøgelsesplanen;
• Efter anmodning fra forsøgspersonen, den primære efterforsker eller den regulerende myndighed
• Emnet er tabt til opfølgning.

C. Forsøgspopulation Forsøgspersonerne vil være mandlige og kvindelige patienter fra den primære ortopædkirurg, som er berettiget til unilateral anterior total hoftearthroplastik. De skal opfylde ovennævnte inklusionskriterier og være villige til at deltage i undersøgelsen og modtage en af ​​de tre veje for tranexamsyre. De vil blive præoperativt evalueret med henblik på medicinsk godkendelse af enten deres primære læge og/eller kardiolog, som de ellers ville gøre, uanset undersøgelsens inklusion.

D. Studiested Undersøgelsen vil blive udført på Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, postnummer 12208, (Telefon: 518-262-4000) og Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Tlf. 518-489-2666).

E. Dataanalyse Alle datamålinger inklusive demografiske variabler og primære og sekundære endepunkter vil blive opstillet i et Excel-regneark (Microsoft Inc., Redmond, WA). Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af softwaren GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Kvantitative data vil blive analyseret ved hjælp af ikke-retningsbestemt variansanalyse (ANOVA) med Tukeys test for flere sammenligninger. Ikke-normalitet eller heteroskedasticitet af data vil enten blive korrigeret ved transformation eller en ikke-parametrisk (Kruskal Wallis) test vil blive brugt. Data vil blive præsenteret som middelværdi og standardafvigelse, hvis normal eller median og interkvartilt interval, hvis ikke. Kategoriske data vil blive analyseret ved hjælp af chi-kvadrat-tests (eller Fishers eksakte test, hvis en celles forventede værdi er 5 eller mindre). En p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Risici for total hoftearthroplastik, der er lige relevant for alle deltagere i undersøgelsen, omfatter intraoperativ fraktur, postoperativ infektion, dyb venetrombose, lungeemboli, postoperativ hoftesmerter og behov for fremtidig operation. Komplikationer forbundet med brugen af ​​tranexamsyre omfatter uforudsete allergiske komplikationer.

G. Fordele Den primære fordel, som forsøgspersoner kan opnå ved at være en del af denne undersøgelse, omfatter betydelige forbedringer i blodtab i den umiddelbare peri-operative periode. Den forventede fordel for forsøgspersoner, der er indskrevet i denne undersøgelse, kan omfatte en reduktion i opholdets længde, færre blodtransfusioner og tidligere opnåelse af rehabiliteringsresultater.

H. Fortrolighed Alle primære data eller kopier deraf (f.eks. laboratorieregistre, datablade, korrespondance, fotografier og computerregistreringer), som er et resultat af undersøgelsens originale observationer og aktiviteter og er nødvendige for rekonstruktion og evaluering af enhver undersøgelsesrapport, vil blive opbevaret af den primære efterforsker. Datakilder vil være Albany Medical Center Sorian elektroniske patientjournal og fra elektroniske sundhedsjournaler (EPJ) på Bone and Joint Center. Resultaterne fra screening og data indsamlet under undersøgelsen vil blive registreret i de elektroniske sundhedsjournaler og/eller kildedokumenter, alt efter hvad der er relevant, for hvert individ. For at bevare fortroligheden vil forsøgspersonerne blive identificeret med tal og/eller initialer på de elektroniske sundhedsjournaler. Begyndende på operationsdagen vil alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, få et nummer forbundet med en tilfældigt tildelt uigennemsigtig konvolut. Den eneste sammenhæng mellem patienter og deres tildelte numre vil blive opbevaret i hovedefterforskerens aflåste arkivskab i det aflåste kontor. Som indlagt patient vil alle data dog blive gemt under patientens navn i journalen på standardmåde. Efter udskrivelsen vil data blive kopieret til en fil af en af ​​medforskerne og opbevaret under patientens fortrolige nummer. Fra dette tidspunkt af vil alle dataidentificerende oplysninger blive afidentificeret fra patienten.

I. Muligheder Da intraoperativ brug af tranexamsyre har vist sig at være standardbehandling, øger muligheden for ikke at bruge tranexamsyre risikoen for blødning og postoperative blodtransfusioner.