Studie waarin actueel versus intraveneus tranexaminezuur wordt vergeleken bij anterieure totale heupartroplastiek

Gedetailleerde beschrijving Prospectieve gerandomiseerde studie waarin topisch versus intraveneus tranexaminezuur wordt vergeleken bij anterieure totale heupartroplastiek A. Achtergrond en doel van de studie Heup- en knie-artroplastiek is een van de meest succesvolle procedures voor het verlichten van pijn en het corrigeren van misvormingen bij patiënten met degeneratieve artritis van heup en knie met ongeveer 1 miljoen procedures die elk jaar in de Verenigde Staten worden uitgevoerd. Deze gewrichtsvervangingen gaan echter gepaard met aanzienlijke hoeveelheden bloedverlies, variërend van 500 tot 1500 milliliter, waardoor vaak allogene bloedtransfusies in de postoperatieve periode noodzakelijk zijn. Dit kan mogelijk leiden tot vertragingen bij ontslag, lichamelijk herstel en meer complicaties. Bovendien kan het de kosten van totale gewrichtsprothesen in zorginstellingen verhogen. In het verleden zijn verschillende strategieën gebruikt met verschillende effectiviteit om de transfusievereisten te verminderen, waaronder preoperatieve autologe donatie, gebruik van erytropoëtine, intraoperatieve hypotensieve anesthesie, fibrinespray, celberging en postoperatieve autotransfusiedrainage. In de afgelopen tien jaar is het antifibrinolyticum tranexaminezuur, een synthetisch analoog van het aminozuur lysine, op grote schaal gebruikt bij artroplastieken van de onderste ledematen om intra-operatief bloedverlies te minimaliseren. Tranexaminezuur voorkomt de omzetting van plasminogeen in plasmine op het oppervlak van fibrine, waardoor fibrinolyse wordt geremd en bloedverlies wordt verminderd. Ondanks het bijna universele gebruik en de gedocumenteerde veiligheid, is er aanzienlijke controverse over de optimale toedieningsroute met verschillende onderzoeken die de gelijkwaardige werkzaamheid van intraveneuze en topicale toediening documenteren, waarbij beide toedieningsroutes momenteel als standaardzorg worden beschouwd bij zowel heup- als knie-artroplastiek. Anekdotisch heeft de senior auteur ontdekt dat plaatselijk gebruik van tranexaminezuur heeft geleid tot meer postoperatieve drainage en vermindering van hematocriet in vergelijking met intraveneus gebruik. Dit kan secundair zijn aan de afwezigheid van het tamponade-effect bij een anterieure totale heupartroplastiek. Er zijn echter maar weinig onderzoeken die de werkzaamheid van lokaal versus intraveneus gebruik van dit medicijn bij directe anterieure totale heupartroplastiek hebben vergeleken. Daarom zullen de onderzoekers in deze prospectieve gerandomiseerde studie proberen te evalueren of er een significant verschil bestaat in de postoperatieve uitkomsten van topisch versus intraveneus tranexaminezuur na een totale heupartroplastiek aan de voorzijde.

B. Onderzoeksopzet Dit wordt een prospectieve, gerandomiseerde studie waarin proefpersonen die de niet-operatieve behandeling van heupartrose hebben uitgeput en kiezen voor totale heupartroplastiek, gerandomiseerd worden in 3 groepen in een verhouding van 1:1:1 op basis van een door de computer gegenereerde algoritme volgens opname- en uitsluitingscriteria zoals hieronder beschreven. De patiënten zullen door de hoofdonderzoeker uit zijn praktijkcohort voor het onderzoek worden geworven. Ze zullen door een van de mede-onderzoekers toestemming krijgen om deel te nemen aan het onderzoek. Ze worden op de dag van de operatie op kantoor aan Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York of in Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue aangeworven. Patiënten zullen verder worden gestratificeerd op basis van BMI (body mass index), aangezien dit een verstorende variabele kan zijn die het bloedverlies beïnvloedt. De patiënten worden als volgt in 3 groepen verdeeld: Groep A: intraveneus tranexaminezuur in een dosis van 1 gram toegediend 30 minuten vóór de huidincisie en 1 gram 3 uur na de procedure. (Totale toegediende dosis is 2 gram); Groep B: Topisch tranexaminezuur in een dosis van 1 gram geïnjecteerd in de peri-articulaire weefsels voorafgaand aan sluiting en 1 gram geïnjecteerd in het gewricht via de drain na sluiting van de wond. (Totale toegediende dosis is 2 gram); Groep C: Gecombineerd intraveneus 1 gram intraveneus toegediend 30 minuten voorafgaand aan huidincisie en topisch tranexaminezuur (1 gram) geïnjecteerd in de peri-articulaire weefsels voorafgaand aan sluiting. (Totale toegediende dosis is 2 gram). Vrouwen die premenopauzaal zijn, zullen een zwangerschapstest ondergaan voorafgaand aan een totale heupartroplastiek volgens het institutionele protocol. Dit wordt vergoed door de zorgverzekering van de patiënt. Proefpersonen krijgen een uniek identificatienummer toegewezen. De hoofdonderzoekers houden een lijst bij waarop alle proefpersonen worden geïdentificeerd aan de hand van hun proefpersoonidentificatienummer en initialen. Onderwerpen worden gescreend op het moment van het plannen van een operatie in de polikliniek. Studieprocedures en informatie over de aard van de studie zullen worden besproken met potentiële proefpersonen, en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voorafgaand aan studiegerelateerde procedures. Als alternatief kunnen patiënten telefonisch worden gecontacteerd over het onderzoek. In dit geval wordt de onderzoeksinformatie telefonisch met de proefpersoon doorgenomen en wordt de proefpersoon gevraagd een toestemmingsformulier elektronisch te ondertekenen dat via e-mail wordt verzonden. Patiënten krijgen een flyer wanneer ze worden geboekt voor een operatie, waarin een korte beschrijving van ons onderzoek wordt gegeven en waarin wordt vermeld dat er telefonisch contact met hen kan worden opgenomen over het onderzoek. De telefonische toestemming wordt uitgevoerd door een van de primaire of mede-onderzoekers die in dit onderzoek worden vermeld. Adobe E-sign-software zal worden gebruikt om proefpersonen na het telefoongesprek een toestemmingsformulier via e-mail te sturen. De patiënt krijgt de gelegenheid om het toestemmingsdocument te bekijken en vervolgens zal de onderzoeker de proefpersoon opnieuw bellen om eventuele vragen of zorgen te bespreken. De proefpersoon en de onderzoeker ondertekenen achtereenvolgens elektronisch de toestemming. De Adobe E-signature-software biedt een datum- en tijdstempel. Nadat de toestemming door beide partijen is ondertekend, ontvangt de proefpersoon per e-mail een kopie van de ondertekende toestemming. Een kopie van de toestemming wordt bewaard op een beveiligde netwerkschijf die wordt geleverd door Albany Medical Center en die toegankelijk is voor de onderzoekers die in de studie worden vermeld. Een gedrukt exemplaar van de ondertekende toestemming wordt op de operatiedatum in het patiëntendossier geplaatst. Een tweede gedrukt exemplaar wordt in een afgesloten archiefkast op de preoperatieve afdeling van het Albany Medical Center geplaatst. Alle patiënten hebben het recht om zich vrijwillig terug te trekken uit het onderzoek. Alle intraoperatieve of postoperatieve bijwerkingen voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis worden geregistreerd.

Andere screeningprocedures zijn als volgt:

i. Bekijk de in- en uitsluitingscriteria. ii. Verzamel demografische informatie, waaronder leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, BMI, American Society of Anesthesiology-status, comorbiditeiten en medicatiegebruik.

iii. Leg de medische geschiedenis vast. iv. Verzamel basisgegevens met betrekking tot preoperatieve hematocriet, creatininespiegels en stollingsprofiel.

Alle patiënten hebben gecombineerde spinale met 0,75% bupivacaïne zwaar met lumbale en sacrale plexusblokkades. De totale heupprothesen worden uitgevoerd via een directe anterieure benadering. Tijdens de operatie wordt een gesloten zuigdrain geplaatst en de gemeten dagelijkse output wordt geregistreerd. Direct na de wondsluiting wordt de drain bij alle patiënten gedurende 1 uur afgeklemd in de postoperatieve periode. Voor groep B wordt de drain afgeklemd nadat 1 gram tranexaminezuur door de drain is geïnjecteerd nadat de wond is gesloten. Postoperatieve bloedtransfusie zal worden gedicteerd door het institutionele beleid van postoperatieve hemoglobineconcentratie van <7 g/dl of hematocriet van <21 of wanneer patiënten een aan bloedarmoede gerelateerde orgaandisfunctie ontwikkelden, zoals verandering van mentale toestand, ademnood of hartkloppingen. Het totale bloedverlies wordt berekend met behulp van een aanpassing van de Bruto-formule waarbij, indien een herinfusie of een allogene transfusie is uitgevoerd, het totale bloedverlies gelijk zal zijn aan het verlies berekend op basis van de verandering in de hematocriet plus het getransfundeerde volume 20-22 .

Profylaxe tegen veneuze trombo-embolie zal worden toegediend volgens de standaardpraktijk in ons centrum, waaronder anti-embolische kousen, intermitterende pneumatische compressie en vroege fysiotherapie op de dag na de operatie, tweemaal daags aspirine 325 milligram, gestart op de eerste postoperatieve dag en voortgezet afvoer. Pijnstillende irrigatie met 7,5 ml 1% ropivacaïne, 0,25 ml epinefrine 1 mg/1 ml, 1 ml morfine 10 mg/ml, 1 ml ketorolac 30 mg/ml, 1 ml methylprednisolonacetaat 40 mg/ml en 60 ml normale zoutoplossing. worden toegediend voor wondinfiltratie in de peri-capsulaire weefsels voorafgaand aan sluiting, tenzij de patiënt allergisch is voor een van de bovengenoemde medicijnen. Postoperatief zullen alle patiënten (Groepen, A, B en C) standaard postoperatieve pijnstillende medicatie krijgen. Alle patiënten worden ontslagen met pregabaline 75 mg tweemaal daags (BID), celecoxib 200 mg BID, Oxycodon/acetaminophen 5/325 mg om elke vier uur 1-2 tabletten in te nemen als nodig is voor pijnbestrijding, en aspirine 325 mg BID voor tromboprofylaxe, tenzij ze hebben allergieën voor de bovengenoemde medicijnen.

Duur van het onderzoek De voorgestelde dataverzamelingsperiode van dit onderzoek is twee jaar. Patiënten worden niet teruggebracht voor follow-up buiten hun normale postoperatieve bezoekschema. Ze zullen eerder worden gezien als zich complicaties voordoen. Tijdens hun bezoeken zullen specifieke meetwaarden worden beoordeeld, zoals het aantal wondinfecties en de incidentie van diepe veneuze trombose/longtrombo-embolie (DVT/PE). Bezoeken aan de spoedeisende hulp en eventuele heropnames worden geregistreerd.

Opname

Elk van de proefpersonen kan zich op elk moment en zonder vooroordelen uit het onderzoek terugtrekken. Er moet echter alles aan worden gedaan om proefpersonen aan te moedigen de studie af te ronden. Als een proefpersoon stopt met het onderzoek, moet de opgegeven reden volledig worden geëvalueerd en op passende wijze worden vastgelegd in de brondocumentatie en het elektronische medische dossier. Als de proefpersoon wordt teruggetrokken vanwege een ongewenst voorval (AE), moet die AE worden aangegeven als reden voor terugtrekking. De onderzoeker kan een proefpersoon op elk moment stopzetten als dit medisch noodzakelijk is. De hoofdonderzoeker mag de teruggetrokken proefpersonen vervangen. Bovendien moeten proefpersonen die aan de volgende criteria voldoen, uit het onderzoek worden teruggetrokken:

• Het optreden van een bijwerking, postoperatieve bloedingscomplicaties die terugkeer naar de operatiekamer of een radiologische procedure voor vasculaire interventie vereisen, of laboratoriumafwijkingen die, naar de mening van de hoofdonderzoeker, de definitieve terugtrekking van de proefpersoon uit het onderzoek rechtvaardigen;
• Onderwerp niet-naleving, gedefinieerd als weigering of onvermogen om zich aan het studieschema te houden;
• Op verzoek van de proefpersoon, primaire onderzoeker of regelgevende instantie
• Onderwerp is lost to follow-up.

C. Proefpersonenpopulatie De proefpersonen zijn mannelijke en vrouwelijke patiënten van de praktijk van de hoofdorthopedisch chirurg die in aanmerking komen voor unilaterale anterieure totale heupartroplastiek. Ze moeten voldoen aan de bovengenoemde opnamecriteria en bereid zijn om deel te nemen aan het onderzoek en een van de drie toedieningsroutes van tranexaminezuur te ontvangen. Ze zullen preoperatief worden beoordeeld op medische goedkeuring door hun huisarts en/of cardioloog, zoals ze anders zouden doen, ongeacht deelname aan de studie.

D. Studielocatie De studie zal worden uitgevoerd in Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Telefoon: 518-262-4000) en Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefoon 518-489-2666).

E. Gegevensanalyse Alle gegevensstatistieken, inclusief demografische variabelen en primaire en secundaire eindpunten, worden getabelleerd in een Excel-spreadsheet (Microsoft Inc., Redmond, WA). Gegevensanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van software GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Kwantitatieve gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van niet-directionele variantieanalyse (ANOVA) met Tukey's test voor meervoudige vergelijkingen. Niet-normaliteit of heteroscedasticiteit van gegevens wordt gecorrigeerd door transformatie of er wordt een niet-parametrische (Kruskal Wallis) test gebruikt. De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie indien normaal of mediaan en interkwartielbereik indien niet. Categorische gegevens worden geanalyseerd met behulp van chikwadraattesten (of Fisher's exact-test als de verwachte waarde van een cel 5 of minder is). Een p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Risico's van totale heupartroplastiek, die in gelijke mate van toepassing zijn op alle deelnemers aan het onderzoek, omvatten intra-operatieve fracturen, postoperatieve infectie, diepe veneuze trombose, longembolie, postoperatieve heuppijn en de noodzaak van toekomstige chirurgie. Complicaties geassocieerd met het gebruik van tranexaminezuur omvatten onvoorziene allergische complicaties.

G. Voordelen Het belangrijkste voordeel dat proefpersonen kunnen halen uit deelname aan dit onderzoek, is onder meer een aanzienlijke verbetering van het bloedverlies in de onmiddellijke perioperatieve periode. Het voordeel dat wordt verwacht voor proefpersonen die aan dit onderzoek deelnemen, kan bestaan ​​uit een verkorting van de verblijfsduur, minder bloedtransfusies en het eerder bereiken van revalidatieresultaten.

H. Vertrouwelijkheid Alle primaire gegevens, of kopieën daarvan (bijv. laboratoriumgegevens, gegevensbladen, correspondentie, foto's en computerbestanden), die het resultaat zijn van de oorspronkelijke observaties en activiteiten van het onderzoek en die nodig zijn voor de reconstructie en evaluatie van elk onderzoeksrapport wordt bewaard door de hoofdonderzoeker. De gegevensbronnen zijn het elektronische medische dossier van het Albany Medical Center Sorian en het elektronische medische dossier (EPD) van het Bone and Joint Center. De resultaten van de screening en de gegevens die tijdens het onderzoek zijn verzameld, worden voor elke proefpersoon vastgelegd in de elektronische medische dossiers en/of brondocumenten, voor zover van toepassing. Om de vertrouwelijkheid te bewaren, zullen de proefpersonen worden geïdentificeerd door middel van nummers en/of initialen op de elektronische medische dossiers. Vanaf de dag van de operatie krijgen alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen een nummer dat is gekoppeld aan een willekeurig toegewezen ondoorzichtige envelop. De enige associatie tussen patiënten en hun toegewezen nummers wordt opgeslagen in de afgesloten archiefkast van de hoofdonderzoeker in het afgesloten kantoor. Als intramurale patiënt worden alle gegevens echter standaard op naam van de patiënt in het medisch dossier opgeslagen. Na ontslag worden de gegevens door een van de medeonderzoekers in een dossier gekopieerd en onder het vertrouwelijke nummer van de patiënt opgeslagen. Vanaf dit punt worden alle identificatiegegevens van de patiënt geanonimiseerd.

I. Opties Aangezien is aangetoond dat intraoperatief gebruik van tranexaminezuur de standaardbehandeling is, verhoogt de optie om geen tranexaminezuur te gebruiken het risico op bloedingen en postoperatieve bloedtransfusies.