Badanie porównujące miejscowy i dożylny kwas traneksamowy w przedniej całkowitej alloplastyce stawu biodrowego

Szczegółowy opis Prospektywne randomizowane badanie porównujące miejscowy i dożylny kwas traneksamowy w całkowitej przedniej alloplastyce stawu biodrowego A. Tło i cel badania Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego jest jedną z najskuteczniejszych procedur łagodzenia bólu i korekcji deformacji u pacjentów ze zwyrodnieniowym zapaleniem stawów biodrowych i kolanowych z około 1 milionem procedur wykonywanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych. Jednak te protezy stawów wiążą się ze znaczną utratą krwi, wahającą się od 500 do 1500 mililitrów, często wymagającą transfuzji krwi allogenicznej w okresie pooperacyjnym. To potencjalnie prowadzi do opóźnień w wypisie, powrotu do zdrowia i zwiększonej liczby powikłań. Ponadto może to spowodować wzrost kosztów całkowitych alloplastyk stawów w organizacjach opieki zdrowotnej. W przeszłości stosowano kilka strategii o różnej skuteczności w celu zmniejszenia wymagań dotyczących transfuzji, w tym przedoperacyjne dawstwo autologiczne, stosowanie erytropoetyny, śródoperacyjne znieczulenie hipotensyjne, spray fibrynowy, ratowanie komórek i pooperacyjne dreny autotransfuzyjne. W ciągu ostatniej dekady środek przeciwfibrynolityczny, kwas traneksamowy, syntetyczny analog aminokwasu lizyny, był szeroko stosowany w artroplastykach kończyn dolnych w celu zminimalizowania śródoperacyjnej utraty krwi. Kwas traneksamowy zapobiega przemianie plazminogenu w plazminę na powierzchni fibryny, hamując tym samym fibrynolizę i zmniejszając utratę krwi. Pomimo niemal powszechnego zastosowania i udokumentowanego bezpieczeństwa, istnieje wiele kontrowersji co do optymalnej drogi podawania, ponieważ kilka badań dokumentuje równoważną skuteczność podawania dożylnego i miejscowego, przy czym obie drogi podawania są obecnie uważane za standard postępowania zarówno w przypadku alloplastyki stawu biodrowego, jak i kolanowego. Anegdotycznie starszy autor stwierdził, że miejscowe stosowanie kwasu traneksamowego doprowadziło do większego drenażu pooperacyjnego i zmniejszenia hematokrytu w porównaniu do stosowania dożylnego. Może to być wtórne do braku efektu tamponady po całkowitej alloplastyce przedniej stawu biodrowego. Jednak niewiele badań porównywało skuteczność miejscowego i dożylnego stosowania tego leku w bezpośredniej przedniej całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. Dlatego w tym prospektywnym, randomizowanym badaniu badacze podejmą próbę oceny, czy istnieją jakiekolwiek istotne różnice w pooperacyjnych wynikach miejscowego i dożylnego podawania kwasu traneksamowego po całkowitej przedniej alloplastyce stawu biodrowego.

B. Projekt badania Będzie to prospektywne, randomizowane badanie, w którym osoby, które wyczerpały nieoperacyjne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i zdecydują się na całkowitą alloplastykę stawu biodrowego, zostaną losowo przydzielone do 3 grup w stosunku 1:1:1 na podstawie wygenerowanego komputerowo algorytm zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia, jak opisano poniżej. Pacjenci będą rekrutowani do badania przez głównego badacza z jego kohorty. Zostaną oni wyrażeni na zgodę na udział w badaniu przez jednego ze współbadaczy. Zostaną oni przyjęci w biurze w Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York lub w Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue w dniu operacji. Pacjenci będą dalej dzieleni na straty według BMI (wskaźnik masy ciała), ponieważ może to być zmienna zakłócająca wpływająca na utratę krwi. Pacjenci zostaną podzieleni na 3 grupy w następujący sposób: Grupa A: Dożylny kwas traneksamowy w dawce 1 gram podany 30 minut przed nacięciem skóry i 1 gram 3 godziny po zabiegu. (Całkowita podawana dawka wynosi 2 gramy); Grupa B: Miejscowy kwas traneksamowy w dawce 1 gram wstrzyknięty do tkanek okołostawowych przed zamknięciem i 1 gram wstrzyknięty do stawu przez dren po zamknięciu rany. (Całkowita podawana dawka wynosi 2 gramy); Grupa C: Połączone podanie dożylne 1 gram podane dożylnie 30 min przed nacięciem skóry i miejscowy kwas traneksamowy (1 gram) wstrzyknięty do tkanek okołostawowych przed zamknięciem. (Całkowita podawana dawka wynosi 2 gramy). Kobiety przed menopauzą zostaną poddane testowi ciążowemu przed całkowitą alloplastyką stawu biodrowego zgodnie z protokołem instytucji. Zostanie to pokryte z ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta. Badanym zostanie nadany unikalny numer identyfikacyjny. Główni badacze będą prowadzić listę identyfikującą wszystkie osoby badane według ich numeru identyfikacyjnego i inicjałów. Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu w czasie planowania operacji w przychodni. Procedury badawcze i informacje dotyczące charakteru badania zostaną omówione z potencjalnymi uczestnikami, a przed przystąpieniem do jakichkolwiek procedur związanych z badaniem uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda. Alternatywnie, w sprawie badania można kontaktować się z pacjentami telefonicznie. W takim przypadku informacje dotyczące badania zostaną omówione z pacjentem przez telefon, a uczestnicy zostaną poproszeni o elektroniczne podpisanie formularza zgody przesłanego pocztą elektroniczną. Pacjenci otrzymają ulotkę, gdy zostaną zarezerwowani na operację, która pokrótce przedstawi nasze badanie i poinformuje ich, że mogą kontaktować się z nimi w sprawie badania przez telefon. Zgoda telefoniczna zostanie udzielona przez jednego z głównych lub współbadaczy wymienionych w tym badaniu. Oprogramowanie Adobe E-sign zostanie użyte do wysłania podmiotom formularza zgody pocztą elektroniczną po rozmowie telefonicznej. Pacjent będzie miał możliwość przejrzenia dokumentu zgody, a następnie badacz zadzwoni do pacjenta po raz drugi, aby przejrzeć wszelkie pytania lub wątpliwości. Osoba badana i badacz kolejno podpisują elektronicznie zgodę. Oprogramowanie Adobe do podpisu elektronicznego zapewnia znacznik daty i godziny. Po podpisaniu zgody przez obie strony podmiot otrzyma kopię podpisanej zgody pocztą elektroniczną. Kopia zgody będzie przechowywana na bezpiecznym dysku sieciowym dostarczonym przez Albany Medical Center, który będzie dostępny dla badaczy wymienionych w badaniu. Wydrukowana kopia podpisanej zgody zostanie umieszczona w karcie pacjenta w dniu zabiegu. Druga wydrukowana kopia zostanie umieszczona w zamkniętej szafce na akta w oddziale przedoperacyjnym w Albany Medical Center. Wszyscy pacjenci będą mieli prawo do dobrowolnego wycofania się z badania. Wszelkie śródoperacyjne lub pooperacyjne zdarzenia niepożądane przed wypisem ze szpitala zostaną zarejestrowane.

Inne procedury przesiewowe są następujące:

I. Przejrzyj kryteria włączenia i wyłączenia. II. Zbieraj informacje demograficzne, w tym wiek, płeć, wagę, wzrost, BMI, status Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, choroby współistniejące i stosowanie leków.

iii. Zapisz historię medyczną. iv. Zbierz podstawowe dane dotyczące przedoperacyjnego hematokrytu, poziomów kreatyniny i profilu krzepnięcia.

Wszyscy pacjenci będą mieli kombinację rdzenia kręgowego z 0,75% bupiwakainą ciężką z blokadami splotu lędźwiowego i krzyżowego. Całkowita protezoplastyka stawu biodrowego zostanie wykonana z bezpośredniego dostępu przedniego. Zamknięty dren ssący zostanie umieszczony śródoperacyjnie i rejestrowane będą dzienne pomiary wydajności. Dren zostanie zaciśnięty u wszystkich pacjentów na 1 godzinę w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po zamknięciu rany. W przypadku grupy B dren zostanie zaciśnięty po wstrzyknięciu 1 grama kwasu traneksamowego przez dren po zakończeniu zamykania rany. Transfuzja krwi po operacji będzie podyktowana polityką instytucji zakładającą pooperacyjne stężenie hemoglobiny <7 g/dl lub hematokryt <21 lub gdy u pacjenta wystąpi jakakolwiek dysfunkcja narządowa związana z niedokrwistością, taka jak zmiana stanu psychicznego, niewydolność oddechowa lub kołatanie serca. Całkowita utrata krwi zostanie obliczona przy użyciu modyfikacji wzoru Grossa, gdzie w przypadku reinfuzji lub transfuzji allogenicznej całkowita utrata krwi będzie równa utracie obliczonej ze zmiany hematokrytu plus przetoczona objętość 20-22 .

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej będzie podawana zgodnie ze standardową praktyką w naszym ośrodku, która obejmuje pończochy przeciwzatorowe, przerywany ucisk pneumatyczny i wczesną fizjoterapię w dniu po operacji, aspiryna 325 miligramów dwa razy dziennie, rozpoczynana w pierwszym dniu po operacji i kontynuowana w wypisać. Płukanie przeciwbólowe 7,5 ml 1% ropiwakainy, 0,25 ml epinefryny 1 mg/1 ml, 1 ml morfiny 10 mg/ml, 1 ml ketorolaku 30 mg/ml, 1 ml octanu metyloprednizolonu 40 mg/ml i 60 ml soli fizjologicznej podawać w celu infiltracji rany w tkankach okołotorebkowych przed zamknięciem, chyba że pacjent ma alergię na którykolwiek z wyżej wymienionych leków. Po operacji wszyscy pacjenci (grupy A, B i C) otrzymają standardowe pooperacyjne leki przeciwbólowe. Wszyscy pacjenci zostaną wypisani z pregabaliną 75 mg dwa razy dziennie (BID), celekoksybem 200 mg BID, oksykodonem/acetaminofenem 5/325 mg do przyjmowania 1-2 tabletek co cztery godziny w razie potrzeby w celu opanowania bólu oraz aspiryną 325 mg BID w profilaktyce przeciwzakrzepowej, chyba że mają alergie na wyżej wymienione leki.

Czas trwania badania Proponowany okres zbierania danych w tym badaniu to dwa lata. Pacjenci nie będą odsyłani z powrotem na wizyty kontrolne wykraczające poza normalny harmonogram wizyt pooperacyjnych. Będą widoczne wcześniej, jeśli pojawią się jakiekolwiek komplikacje. Podczas ich wizyt wskaźniki, które zostaną szczegółowo ocenione, obejmują wskaźniki infekcji ran i częstość występowania zakrzepicy żył głębokich / choroby zakrzepowo-zatorowej płuc (DVT/PE). Wizyty na oddziale ratunkowym i ewentualne ponowne przyjęcia będą rejestrowane.

Wycofanie

Każdy z uczestników może wycofać się z badania w dowolnym momencie bez uszczerbku dla zdrowia. Należy jednak dołożyć wszelkich starań, aby zachęcić osoby badane do ukończenia badania. Jeśli uczestnik zrezygnuje z badania, należy w pełni ocenić podany powód i odpowiednio zapisać go w dokumentacji źródłowej i elektronicznej dokumentacji medycznej. Jeżeli pacjent zostaje wycofany z powodu zdarzenia niepożądanego (AE), to AE musi być wskazane jako powód wycofania. Badacz może przerwać badanie w dowolnym momencie, jeśli jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Główny badacz może zastąpić wycofanych uczestników. Ponadto z badania należy wycofać osoby spełniające następujące kryteria:

• Wystąpienie jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego (AE), pooperacyjnego powikłania krwotocznego wymagającego powrotu na salę operacyjną lub zabiegu radiologicznego interwencji naczyniowej lub nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, które w opinii głównego badacza uzasadniają trwałe wycofanie się uczestnika z badania;
• Niezgodność badanego, zdefiniowana jako odmowa lub niemożność przestrzegania harmonogramu badania;
• Na prośbę uczestnika, głównego badacza lub organu regulacyjnego
• Temat został utracony w celu śledzenia.

C. Populacja pacjentów Pacjentami będą pacjenci płci męskiej i żeńskiej z praktyki głównego chirurga ortopedy, którzy kwalifikują się do jednostronnej przedniej całkowitej alloplastyki stawu biodrowego. Muszą spełniać wyżej określone kryteria włączenia i być gotowi do udziału w badaniu i otrzymać jedną z trzech dróg podawania kwasu traneksamowego. Zostaną oni poddani ocenie przedoperacyjnej pod kątem zwolnienia lekarskiego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i/lub kardiologa, tak jak zrobiliby to w innym przypadku, niezależnie od włączenia do badania.

D. Lokalizacja badania Badanie zostanie przeprowadzone w Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Telefon: 518-262-4000) i Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Telefon 518-489-2666).

E. Analiza danych Wszystkie metryki danych, w tym zmienne demograficzne oraz pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe, zostaną zestawione w tabeli w arkuszu kalkulacyjnym programu Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Dane ilościowe zostaną przeanalizowane przy użyciu bezkierunkowej analizy wariancji (ANOVA) z testem Tukeya dla porównań wielokrotnych. Nienormalność lub heteroskedastyczność danych zostanie skorygowana przez transformację lub zastosowany zostanie test nieparametryczny (Kruskala Wallisa). Dane zostaną przedstawione jako średnia i odchylenie standardowe, jeśli normalne lub mediana i rozstęp międzykwartylowy, jeśli nie. Dane kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testów chi-kwadrat (lub dokładnego testu Fishera, jeśli wartość oczekiwana którejkolwiek z komórek wynosi 5 lub mniej). Wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie. Ryzyko związane z całkowitą alloplastyką stawu biodrowego, w równym stopniu odnoszące się do wszystkich uczestników badania, obejmuje złamanie śródoperacyjne, infekcję pooperacyjną, zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, pooperacyjny ból stawu biodrowego oraz potrzebę przyszłej operacji. Powikłania związane ze stosowaniem kwasu traneksamowego obejmują nieprzewidziane powikłania alergiczne.

G. Korzyści Podstawową korzyścią, jaką mogą odnieść badani z udziału w tym badaniu, jest znaczna poprawa utraty krwi w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym. Korzyści oczekiwane dla uczestników badania włączonych do tego badania mogą obejmować skrócenie długości pobytu, mniej transfuzji krwi i wcześniejsze osiągnięcie wyników rehabilitacji.

H. Poufność Wszystkie dane pierwotne lub ich kopie (np. zapisy laboratoryjne, arkusze danych, korespondencja, zdjęcia i zapisy komputerowe), które są wynikiem oryginalnych obserwacji i działań w ramach badania i są niezbędne do rekonstrukcji i oceny wszelkie raporty z badań zostaną zatrzymane przez głównego badacza. Źródłem danych będzie elektroniczna dokumentacja medyczna Albany Medical Center Sorian oraz elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) w Bone and Joint Center. Wyniki badań przesiewowych i dane zebrane podczas badania zostaną zapisane w elektronicznej dokumentacji medycznej i/lub dokumentach źródłowych, odpowiednio, dla każdego uczestnika. Aby zachować poufność, osoby badane będą identyfikowane za pomocą numerów i/lub inicjałów w elektronicznej dokumentacji medycznej. Począwszy od dnia operacji, wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają numer powiązany z losowo przydzieloną nieprzezroczystą kopertą. Jedyne powiązanie między pacjentami a przypisanymi im numerami będzie przechowywane w zamkniętej szafce głównego badacza w zamkniętym biurze. Jednak jako pacjent hospitalizowany, wszystkie dane będą przechowywane pod nazwiskiem pacjenta w dokumentacji medycznej w standardowy sposób. Po wypisie dane zostaną skopiowane do akt przez jednego ze współbadaczy i przechowywane pod poufnym numerem pacjenta. Od tego momentu wszystkie dane identyfikujące pacjenta zostaną usunięte.

I. Opcje Ponieważ wykazano, że śródoperacyjne stosowanie kwasu traneksamowego jest standardem postępowania, opcja niestosowania kwasu traneksamowego zwiększa ryzyko krwawienia i pooperacyjnych transfuzji krwi.