前部人工股関節全置換術におけるトラネキサム酸の局所投与と静脈内投与を比較した研究

詳細な説明 前部人工股関節全置換術におけるトラネキサム酸の局所投与と静脈内投与を比較する前向きランダム化研究 A. 研究の背景と目的 股関節および膝関節形成術は、股関節および膝の変性関節炎患者の痛みの軽減と変形の矯正に最も成功した手術の 1 つです。米国では毎年約100万件の手術が行われています。 しかし、これらの関節置換術は 500 ミリリットルから 1,500 ミリリットルの間で変動するかなりの量の失血を伴い、多くの場合、術後期間に同種異系輸血が必要になります。 これにより、退院や身体の回復が遅れ、合併症が増加する可能性があります。 さらに、医療機関における全関節形成術の費用が高騰する可能性があります。 過去には、術前の自己血漿提供、エリスロポエチンの使用、術中低血圧麻酔、フィブリンスプレー、細胞回収、術後の自己輸血ドレーンなど、輸血必要量を軽減するためのさまざまな効果を持ついくつかの戦略が採用されてきました。 過去 10 年間にわたり、アミノ酸リジンの合成類似体である抗線溶薬トラネキサム酸は、術中の失血を最小限に抑えるために下肢関節形成術に広く使用されてきました。 トラネキサム酸は、フィブリン表面でのプラスミノーゲンからプラスミンへの変換を防ぎ、それによって線維素溶解を阻害し、失血を減らします。 ほぼ普遍的に使用され、安全性が証明されているにもかかわらず、最適な投与経路に関しては大きな論争があり、静脈内投与と局所投与の同等の有効性を証明するいくつかの研究があり、現在、どちらの投与経路も股関節形成術と膝関節形成術の両方で標準治療と考えられています。 逸話ですが、上級著者は、トラネキサム酸の局所使用が、静脈内使用と比較して、術後の排液量の増加とヘマトクリットの減少につながることを発見しました。 これは、前方全人工股関節置換術によるタンポナーデ効果の欠如に続発する可能性があります。 しかし、直接前方全人工股関節置換術におけるこの薬剤の局所的使用と静脈内使用の有効性を比較した研究はほとんどありません。 したがって、この前向きランダム化研究では、研究者らは、前部全股関節形成術後のトラネキサム酸の局所投与と静脈内投与の術後転帰に有意差があるかどうかを評価しようと試みる。

B. 研究デザイン これは前向きランダム化研究となり、変形性股関節症の非手術的治療を終え、人工股関節全置換術を選択した被験者が、コンピューターで生成されたデータに基づいて 1:1:1 の比率で 3 つのグループにランダム化されます。以下に説明する包含基準および除外基準に従ったアルゴリズム。 患者は、主任研究者によってその診療コホートから研究に募集されます。 彼らは、共同研究者のいずれかによって研究に登録することに同意されます。 彼らは、手術当日に、ニューヨーク州アルバニーのワシントンアベニュー1367にある骨関節センターのオフィス、またはニュースコットランドアベニュー43にあるアルバニーメディカルセンターのいずれかで募集されます。 BMI (肥満指数) は失血に影響を与える交絡変数である可能性があるため、患者は BMI (肥満指数) に従ってさらに階層化されます。 患者は以下の 3 つのグループに分けられます: グループ A: 皮膚切開の 30 分前と処置の 3 時間後に 1 グラムの用量でトラネキサム酸を静脈内投与します。 （総投与量は2グラムです）。グループ B: 局所用トラネキサム酸 1 グラムを閉鎖前に関節周囲組織に注射し、創傷閉鎖後に 1 グラムをドレーンを通して関節に注射しました。 （総投与量は2グラムです）。グループ C: 皮膚切開の 30 分前に 1 グラムを静脈内投与し、閉鎖前に関節周囲組織に局所トラネキサム酸 (1 グラム) を注射する組み合わせ。 （総投与量は２グラムである）。 閉経前の女性は、施設のプロトコールに従い、人工股関節全置換術の前に妊娠検査を受けます。 これは患者さんの健康保険でカバーされます。 被験者には固有の識別番号が割り当てられます。 主任研究者は、被験者識別番号とイニシャルによってすべての被験者を識別するリストを維持します。 対象者は外来診療所での手術の予約時にスクリーニングを受けます。 研究手順および研究の性質に関する情報は潜在的な被験者とともに検討され、研究関連手順の前に書面によるインフォームドコンセントが取得されます。 あるいは、研究に関して患者に電話で連絡することもあります。 この場合、研究情報は電話で被験者と確認され、被験者は電子メールで送信された同意書に電子署名するよう求められます。 手術の予約時に患者には、私たちの研究の概要を簡単に記載したチラシが渡され、研究については電話で問い合わせることができることが伝えられます。 電話による同意は、この研究にリストされている主任研究者または共同研究者のいずれかによって行われます。 電話での会話後、被験者に電子メールで同意書を送信するために、Adobe E-sign ソフトウェアが使用されます。 患者には同意書を確認する機会が与えられ、その後、治験責任医師が被験者に再度電話をかけて質問や懸念事項を確認します。 被験者と研究者は続けて同意書に電子署名します。 Adobe 電子署名ソフトウェアは、日付とタイムスタンプを提供します。 両当事者が同意に署名した後、署名された同意のコピーが電子メールで対象者に提供されます。 同意書のコピーは、アルバニー医療センターが提供する安全なネットワークドライブに保管され、研究にリストされている研究者がアクセスできます。 署名された同意書の印刷コピーは、手術当日に患者のカルテに挿入されます。 2 枚目の印刷コピーは、アルバニー メディカル センターの術前ユニットの施錠されたファイル キャビネットに保管されます。 すべての患者は、自発的に研究から撤退する権利を有します。 術中または術後の有害事象は退院前に記録されます。

その他の審査方法は以下の通りです。

私。包含基準と除外基準を確認します。 ii. 年齢、性別、体重、身長、BMI、米国麻酔学会のステータス、併存疾患、薬物使用などの人口統計情報を収集します。

iii. 病歴を記録します。 iv. 術前のヘマトクリット、クレアチニンレベル、凝固プロファイルに関するベースラインデータを収集します。

すべての患者は、0.75% ブピバカインを含む脊髄と腰部および仙骨神経叢のブロックを組み合わせた治療を受けます。 全股関節置換術は、直接前方アプローチによって行われます。 手術中に閉じた吸引ドレーンが設置され、測定された毎日の排出量が記録されます。 すべての患者において、創傷閉鎖後の術直後の期間にドレーンが 1 時間クランプされます。 グループ B では、創傷閉鎖の完了後に 1 グラムのトラネキサム酸をドレーンを通して注入した後、ドレーンをクランプします。 術後の輸血は、術後ヘモグロビン濃度が 7 g/dl 未満またはヘマトクリットが 21 未満であるか、患者が精神状態の変化、呼吸困難、動悸などの貧血に関連した臓器障害を発症した場合の施設方針によって決定されます。 総失血量は、グロス式の修正を使用して計算されます。再注入または同種異系輸血が行われた場合、総失血量は、ヘマトクリットの変化に輸血量を加えたものから計算される損失に等しくなります 20-22 。

静脈血栓塞栓症の予防法は、抗塞栓性ストッキング、断続的な空気圧迫、手術翌日の早期理学療法を含む当センターの標準的な治療法に従って実施されます。アスピリン 325 ミリグラムの 1 日 2 回の投与は、術後最初の日から開始し、2 日目から継続します。放電。 1% ロピバカイン 7.5 ml、エピネフリン 1mg/1ml 0.25 ml、モルヒネ 10mg/ml 1 ml、ケトロラク 30mg/ml 1 ml、酢酸メチルプレドニゾロン 40 mg/ml 1 ml、生理食塩水 60 ml による鎮痛洗浄により、鎮痛効果が得られます。患者が前述の薬剤のいずれかに対してアレルギーを持っていない限り、閉鎖前にカプセル周囲組織の創傷浸潤のために投与されます。 術後、すべての患者（グループ A、B、および C）は標準的な術後鎮痛薬を投与されます。 すべての患者は、プレガバリン 75 mg を 1 日 2 回（BID）、セレコキシブ 200 mg を 1 日 2 回、オキシコドン/アセトアミノフェン 5/325 mg を 4 時間ごとに 1 ～ 2 錠服用して痛みのコントロールを行い、血栓予防のためのアスピリン 325 mg を 1 日 2 回投与して退院します。彼らは前述の薬に対してアレルギーを持っています。

研究期間 この研究で提案されているデータ収集期間は 2 年間です。 通常の術後の訪問スケジュールを超えて患者がフォローアップのために再来院されることはありません。 合併症が生じた場合には早期に受診します。 訪問中に特に評価される指標には、創傷感染率および深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症 (DVT/PE) の発生率が含まれます。 救急外来の受診と再入院があれば記録されます。

出金

被験者はいつでも、害を及ぼすことなく研究から撤退することができます。 ただし、被験者が研究を完了するよう奨励するためにあらゆる試みを行う必要があります。 被験者が研究を中止した場合、その理由を十分に評価し、情報源文書および電子健康記録に適切に記録しなければなりません。 被験者が有害事象（AE）のために中止された場合、そのAEを中止の理由として示さなければなりません。 研究者は、医学的に必要な場合、いつでも被験者を中止することができます。 主任研究者は、取り下げられた被験者を置き換えることができる。 さらに、以下の基準を満たす被験者は研究から除外されなければなりません。

• - 有害事象（AE）、手術室への復帰または血管インターベンション放射線検査処置を必要とする術後出血合併症、または主任研究者の意見において被験者の研究からの永久的撤退を正当化する臨床検査異常の発生。
• 被験者の不遵守は、研究スケジュールを遵守することを拒否または不能として定義されます。
• 被験者、主任研究者、または規制当局の要請に応じて
• 被験者は追跡不能となった。

C. 対象者集団 対象者は、片側前部全股関節形成術の資格のある、主任整形外科医の診療所に所属する男性および女性の患者となります。 彼らは上記の対象基準を満たしており、研究に参加してトラネキサム酸の 3 つの経路のいずれかを投与する意思がある必要があります。 彼らは、研究に参加するかどうかに関係なく、通常と同様に、主治医および/または心臓専門医によって医学的承認について術前に評価されます。

D. 研究場所 研究は、アルバニー メディカル センター (43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208) (電話: 518-262-4000) および Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 で実施されます。 （電話518-489-2666）。

E. データ分析 人口統計学的変数および一次エンドポイントと二次エンドポイントを含むすべてのデータ指標は、Excel スプレッドシートに表にまとめられます (Microsoft Inc.、ワシントン州レドモンド)。 データ分析は、ソフトウェアGraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA)を使用して実行されます。 定量的データは、多重比較のための Tukey 検定を備えた非方向性分散分析 (ANOVA) を使用して分析されます。 データの非正規性または不均一分散性は、変換によって修正されるか、ノンパラメトリック (クラスカル ウォリス) テストが使用されます。 データは、正常な場合は平均値と標準偏差、そうでない場合は中央値と四分位範囲として表示されます。 カテゴリデータは、カイ二乗検定 (またはセルの期待値が 5 以下の場合はフィッシャーの直接検定) を使用して分析されます。 p 値 <0.05 は、統計的に有意であるとみなされます。 研究の参加者全員に等しく当てはまる人工股関節全置換術のリスクには、術中骨折、術後感染、深部静脈血栓症、肺塞栓症、術後の股関節痛、将来の手術の必要性などが含まれます。 トラネキサム酸の使用に伴う合併症には、予期せぬアレルギー性合併症が含まれます。

G. 利点 研究対象者がこの研究に参加することで得られる主な利点には、周術期直後の失血の大幅な改善が含まれます。 この研究に登録された被験者に期待される利益には、入院期間の短縮、輸血の減少、リハビリテーション成果の早期達成などが含まれる可能性があります。

H. 機密保持 すべての一次データまたはそのコピー (実験室の記録、データシート、通信、写真、コンピュータ記録など)。これらは、研究の元の観察および活動の結果であり、研究の再構築および評価に必要です。研究報告書はすべて研究主任によって保管されます。 データ ソースは、アルバニー メディカル センターのソリアン電子健康記録と骨関節センターの電子健康記録 (EHR) からのものになります。 スクリーニングの結果および研究中に収集されたデータは、必要に応じて各被験者の電子健康記録および/または情報源文書に記録されます。 機密性を維持するために、被験者は電子医療記録上の番号および/またはイニシャルによって識別されます。 手術当日から、研究に参加するすべての患者には、ランダムに割り当てられた不透明な封筒に関連付けられた番号が与えられます。 患者と患者に割り当てられた番号との間の唯一の関連付けは、施錠されたオフィスにある主任研究者の施錠されたファイルキャビネットに保管されます。 ただし、入院患者の場合、すべてのデータは標準的な方法で医療記録に患者の名前で保存されます。 退院後、データは共同研究者の一人によってファイルにコピーされ、患者の秘密番号の下に保管されます。 この時点から、情報を特定するすべてのデータは患者から匿名化されます。

I. 選択肢 術中のトラネキサム酸の使用は標準治療であることが示されているため、トラネキサム酸を使用しないという選択肢は出血や術後の輸血のリスクを高めます。