Estudio que compara el ácido tranexámico tópico versus el intravenoso en la artroplastia anterior total de cadera

Descripción detallada Estudio prospectivo aleatorizado que compara el ácido tranexámico tópico versus el intravenoso en la artroplastia anterior total de cadera A. Antecedentes y propósito del estudio La artroplastia de cadera y rodilla es uno de los procedimientos más exitosos para aliviar el dolor y corregir la deformidad en pacientes con artritis degenerativa de cadera y rodilla con aproximadamente 1 millón de procedimientos realizados cada año en los Estados Unidos. Sin embargo, estos reemplazos de articulaciones están asociados con cantidades sustanciales de pérdida de sangre que varían entre 500 y 1500 mililitros, lo que a menudo requiere transfusiones de sangre alogénica en el período posoperatorio. Esto conduce potencialmente a retrasos en el alta, recuperación física y mayores complicaciones. Además, puede aumentar el costo de las artroplastias articulares totales en las organizaciones de atención médica. Varias estrategias se han empleado en el pasado con diferentes eficacias para reducir los requisitos de transfusión, incluida la donación autóloga preoperatoria, el uso de eritropoyetina, la anestesia hipotensora intraoperatoria, el aerosol de fibrina, el rescate de células y los drenajes de autotransfusiones posoperatorias. Durante la última década, el agente antifibrinolítico ácido tranexámico, un análogo sintético del aminoácido lisina, se ha utilizado ampliamente en las artroplastias de las extremidades inferiores para minimizar las pérdidas de sangre intraoperatorias. El ácido tranexámico impide la conversión de plasminógeno en plasmina en la superficie de la fibrina, lo que inhibe la fibrinólisis y reduce la pérdida de sangre. A pesar de su uso casi universal y seguridad documentada, existe una gran controversia con respecto a la vía óptima de administración con varios estudios que documentan la eficacia equivalente de la administración intravenosa y tópica, y ambas vías de administración se consideran actualmente el estándar de atención en artroplastias de cadera y rodilla. Como anécdota, el autor principal descubrió que el uso tópico de ácido tranexámico ha llevado a un mayor drenaje postoperatorio y una reducción del hematocrito en comparación con el uso intravenoso. Esto puede ser secundario a la ausencia del efecto de taponamiento con la artroplastia total anterior de cadera. Sin embargo, pocos estudios han comparado la eficacia del uso tópico versus intravenoso de este medicamento en la artroplastia total de cadera anterior directa. Por lo tanto, en este estudio prospectivo aleatorizado, los investigadores intentarán evaluar si existe alguna diferencia significativa en los resultados posoperatorios del ácido tranexámico tópico versus el intravenoso después de la artroplastia total anterior de cadera.

B. Diseño del estudio Este será un estudio prospectivo aleatorizado en el que los sujetos que han agotado el tratamiento no quirúrgico para la osteoartritis de cadera y optan por una artroplastia total de cadera se aleatorizarán en 3 grupos en una proporción de 1:1:1 basada en un algoritmo siguiendo los criterios de inclusión y exclusión como se describe a continuación. Los pacientes serán reclutados para el estudio por el investigador principal de su cohorte de práctica. Serán consentidos para participar en el estudio por cualquiera de los co-investigadores. Serán reclutados en la oficina en Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York o en Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue el día de la cirugía. Los pacientes se estratificarán aún más de acuerdo con el IMC (índice de masa corporal), ya que esta puede ser una variable de confusión que afecta la pérdida de sangre. Los pacientes se distribuirán en 3 grupos de la siguiente manera: Grupo A: Ácido tranexámico intravenoso a la dosis de 1 gramo administrado 30 min antes de la incisión en la piel y 1 gramo 3 horas después del procedimiento. (La dosis total administrada es de 2 gramos); Grupo B: ácido tranexámico tópico a una dosis de 1 gramo inyectado en los tejidos periarticulares antes del cierre y 1 gramo inyectado en la articulación a través del drenaje después del cierre de la herida. (La dosis total administrada es de 2 gramos); Grupo C: 1 gramo intravenoso combinado administrado por vía intravenosa 30 min antes de la incisión en la piel y ácido tranexámico tópico (1 gramo) inyectado en los tejidos periarticulares antes del cierre. (La dosis total administrada es de 2 gramos). A las mujeres premenopáusicas se les realizará una prueba de embarazo antes de la artroplastia total de cadera según el protocolo institucional. Esto será cubierto por el seguro de salud del paciente. A los sujetos se les asignará un número de identificación único. Los investigadores principales mantendrán una lista que identifique a todos los sujetos por su número de identificación e iniciales. Los sujetos serán examinados en el momento de programar la cirugía en la clínica ambulatoria. Los procedimientos del estudio y la información sobre la naturaleza del estudio se revisarán con los sujetos potenciales y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio. Alternativamente, los pacientes pueden ser contactados por teléfono con respecto al estudio. En este caso, la información del estudio se revisará con el sujeto por teléfono y se les pedirá que firmen electrónicamente un formulario de consentimiento enviado por correo electrónico. A los pacientes se les entregará un folleto cuando sean programados para la cirugía que detallará brevemente nuestro estudio y les informará que pueden ser contactados por teléfono acerca del estudio. El consentimiento telefónico será realizado por uno de los investigadores principales o coinvestigadores que figuran en este estudio. El software Adobe E-sign se utilizará para enviar a los sujetos un formulario de consentimiento por correo electrónico después de la conversación telefónica. Se le dará al paciente la oportunidad de revisar el documento de consentimiento y luego el investigador realizará una segunda llamada al sujeto para revisar cualquier pregunta o inquietud. El sujeto y el investigador firmarán electrónicamente el consentimiento sucesivamente. El software de firma electrónica de Adobe proporciona un sello de fecha y hora. Después de que ambas partes firmen el consentimiento, se le proporcionará al sujeto una copia del consentimiento firmado por correo electrónico. Se mantendrá una copia del consentimiento en una unidad de red segura proporcionada por Albany Medical Center a la que podrán acceder los investigadores que figuran en el estudio. Se colocará una copia impresa del consentimiento firmado en el expediente del paciente en la fecha de la cirugía. Se colocará una segunda copia impresa en un archivador cerrado con llave en la unidad preoperatoria en Albany Medical Center. Todos los pacientes tendrán derecho a retirarse voluntariamente del estudio. Se registrarán todos los eventos adversos intraoperatorios o posoperatorios previos al alta del hospital.

Otros procedimientos de selección son los siguientes:

i. Revisar los criterios de inclusión y exclusión. ii. Recopile información demográfica, incluida la edad, el sexo, el peso, la altura, el IMC, el estado de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología, las comorbilidades y el uso de medicamentos.

iii. Registrar historial médico. IV. Recopile datos de referencia con respecto al hematocrito preoperatorio, los niveles de creatinina y el perfil de coagulación.

Todos los pacientes tendrán bloqueo espinal combinado con bupivacaína al 0,75% pesada con bloqueos de plexo lumbar y sacro. Las artroplastias totales de cadera se realizarán mediante un abordaje anterior directo. Se colocará un drenaje de succión cerrado durante la operación y se registrarán los resultados diarios medidos. En todos los pacientes se pinzará el drenaje durante 1 hora en el postoperatorio inmediato tras el cierre de la herida. Para el grupo B, el drenaje se pinzará después de que se inyecte 1 gramo de ácido tranexámico a través del drenaje luego de completar el cierre de la herida. La transfusión de sangre en el posoperatorio estará dictada por la política institucional de concentración de hemoglobina posoperatoria de <7 g/dl o hematocrito de <21 o cuando los pacientes desarrollaron alguna disfunción orgánica relacionada con la anemia, como alteración del estado mental, dificultad respiratoria o palpitaciones. La pérdida total de sangre se calculará utilizando una modificación de la fórmula bruta donde, si se realizó una reinfusión o una transfusión alogénica, la pérdida total de sangre será igual a la pérdida calculada a partir del cambio en el hematocrito más el volumen transfundido 20-22 .

La profilaxis contra el tromboembolismo venoso se administrará de acuerdo con la práctica habitual en nuestro centro, que incluye medias antiembólicas, compresión neumática intermitente y fisioterapia temprana el día después de la cirugía, aspirina 325 miligramos dos veces al día iniciada el primer día postoperatorio y continuada en descargar. La irrigación analgésica con 7,5 ml de ropivacaína al 1%, 0,25 ml de epinefrina 1 mg/1 ml, 1 ml de morfina 10 mg/ml, 1 ml de ketorolaco 30 mg/ml, 1 ml de acetato de metilprednisolona 40 mg/ml y 60 ml de solución salina normal administrarse para la infiltración de la herida en los tejidos pericapsulares antes del cierre a menos que el paciente posea alergias a cualquiera de los medicamentos antes mencionados. Después de la operación, todos los pacientes (Grupos A, B y C) recibirán medicamentos analgésicos postoperatorios estándar. Todos los pacientes serán dados de alta con pregabalina 75 mg dos veces al día (BID), celecoxib 200 mg BID, oxicodona/acetaminofén 5/325 mg para tomar 1-2 tabletas cada cuatro horas según sea necesario para el control del dolor y aspirina 325 mg BID para tromboprofilaxis a menos que Poseen alergias a los medicamentos antes mencionados.

Duración del estudio El período de recogida de datos propuesto para este estudio es de dos años. No se traerá a los pacientes para un seguimiento más allá de su programa normal de visitas postoperatorias. Se verán antes si surge alguna complicación. Durante sus visitas, las métricas que se evaluarán específicamente incluyen las tasas de infección de heridas y la incidencia de trombosis venosa profunda/tromboembolismo pulmonar (TVP/EP). Se registrarán las visitas al departamento de emergencias y las readmisiones, si las hubiere.

Retiro

Cualquiera de los sujetos podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin perjuicio. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para animar a los sujetos a completar el estudio. Si un sujeto interrumpe el estudio, la razón dada debe evaluarse completamente y registrarse adecuadamente en la documentación de origen y el registro de salud electrónico. Si el sujeto se retira debido a un evento adverso (EA), ese EA debe indicarse como el motivo del retiro. El investigador puede suspender a un sujeto en cualquier momento si es médicamente necesario. El investigador principal puede reemplazar a los sujetos que se retiran. Además, los sujetos que cumplan con los siguientes criterios deben ser retirados del estudio:

• Ocurrencia de cualquier evento adverso (EA), complicaciones hemorrágicas postoperatorias que requieran regresar a la sala de operaciones o un procedimiento de radiología de intervención vascular, o anormalidad de laboratorio que, en opinión del investigador principal, justifique el retiro permanente del sujeto del estudio;
• Incumplimiento del sujeto, definido como negativa o incapacidad para cumplir con el programa de estudio;
• A petición del sujeto, investigador principal o autoridad reguladora
• El sujeto se pierde durante el seguimiento.

C. Población de sujetos Los sujetos serán pacientes masculinos y femeninos de la práctica del cirujano ortopédico principal que son elegibles para una artroplastia total de cadera anterior unilateral. Deben cumplir con los criterios de inclusión mencionados anteriormente y estar dispuestos a participar en el estudio y recibir cualquiera de las tres rutas de ácido tranexámico. Serán evaluados antes de la operación para autorización médica por parte de su médico de atención primaria y/o cardiólogo como lo harían de otro modo, independientemente de la inclusión en el estudio.

D. Ubicación del estudio El estudio se llevará a cabo en Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany New York, Zip 12208, (Teléfono: 518-262-4000) y Bone and Joint Center, 1367 Washington Avenue, Albany New York, 12206 (Teléfono 518-489-2666).

E. Análisis de datos Todas las métricas de datos, incluidas las variables demográficas y los criterios de valoración primarios y secundarios, se tabularán en una hoja de cálculo de Excel (Microsoft Inc., Redmond, WA). El análisis de datos se realizará utilizando el software GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., CA). Los datos cuantitativos se analizarán mediante análisis de varianza no direccional (ANOVA) con la prueba de Tukey para comparaciones múltiples. La no normalidad o heterocedasticidad de los datos se corregirá mediante transformación o se utilizará una prueba no paramétrica (Kruskal Wallis). Los datos se presentarán como media y desviación estándar si es normal o mediana y rango intercuartílico si no. Los datos categóricos se analizarán mediante pruebas de chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher si el valor esperado de alguna celda es 5 o menos). Un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los riesgos de la artroplastia total de cadera, igualmente aplicables a todos los participantes en el estudio, incluyen fractura intraoperatoria, infección posoperatoria, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, dolor de cadera posoperatorio y necesidad de cirugía futura. Las complicaciones asociadas con el uso de ácido tranexámico incluyen complicaciones alérgicas imprevistas.

G. Beneficios La ventaja principal, que los sujetos del estudio pueden obtener por ser parte de este estudio, incluye mejoras considerables en la pérdida de sangre en el período perioperatorio inmediato. El beneficio esperado para los sujetos de estudio inscritos en este estudio puede incluir una reducción en la duración de la estadía, menos transfusiones de sangre y un logro más temprano de los resultados de rehabilitación.

H. Confidencialidad Todos los datos primarios, o copias de los mismos (p. ej., registros de laboratorio, hojas de datos, correspondencia, fotografías y registros informáticos), que son el resultado de las observaciones y actividades originales del estudio y son necesarios para la reconstrucción y evaluación de cualquier informe de estudio, será retenido por el Investigador Principal. Las fuentes de datos serán el registro de salud electrónico de Albany Medical Center Sorian y de los registros de salud electrónicos (EHR) en Bone and Joint Center. Los resultados del cribado y los datos recopilados durante el estudio se registrarán en los registros de salud electrónicos y/o documentos fuente, según corresponda, para cada sujeto. Para mantener la confidencialidad, los sujetos serán identificados por números y/o iniciales en los registros de salud electrónicos. A partir del día de la cirugía, a todos los pacientes incluidos en el estudio se les asignará un número asociado a un sobre opaco asignado al azar. La única asociación entre los pacientes y sus números asignados se almacenará en el archivador cerrado con llave del investigador principal en la oficina cerrada. Sin embargo, como paciente hospitalizado, todos los datos se almacenarán con el nombre del paciente en el registro médico de manera estándar. Después del alta, uno de los coinvestigadores copiará los datos en un archivo y los almacenará con el número confidencial del paciente. A partir de este momento, todos los datos identificativos serán desidentificados del paciente.

I. Opciones Dado que se ha demostrado que el uso de ácido tranexámico intraoperatorio es el estándar de atención, la opción de no usar ácido tranexámico aumenta los riesgos de hemorragia y de transfusiones de sangre posoperatorias.