Utvärdering av säkerhet och genomförbarhet av EUS-styrd RFA för solida pankreatiska neoplasmer

RFA orsakar vävnadsdestruktion genom applicering av en högfrekvent växelström, genererar lokala temperaturer över 60°C och leder till koagulativ nekros. Tekniken har använts i stor utsträckning i många solida organtumörer och har visat sig resultera i 5-års överlevnadsfrekvens jämförbar med kirurgi. Tekniken är för närvarande standardterapi vid hepatocellulärt karcinom och kolorektal lungmetastas, särskilt hos patienter som inte är lämpliga för operation.

Appliceringen av RFA i bukspottkörteln beskrevs första gången 1999. Därefter visade flera studier utförda i grismodellen genomförbarheten av RFA under EUS vägledning. I den första grisstudien av Goldberg et al applicerades RFA genom en modifierad 19 gauge nål av Vilmann-typ (GIP/MediGlobe, Grassau, Tyskland). Nålarna var elektriskt isolerade med krympslang för alla utom de distala 1 till 1,5 cm. 16 ablationer utfördes och proceduren resulterade i hypodensa foci av icke-förstärkande pankreas 1 till 2 dagar efter ablation. Patologisk undersökning visade väl avgränsade sfäriska foci av koagulationsnekros som mätte 8 till 12 mm i storlek. Ett svin utvecklade hyperlipasemi, en fokalzon av pankreatit och ett annat med pankreatisk vätska. 4 svin led också av termisk skada på mag-tarmväggen orsakad av felaktig elektrodplacering.

Därefter visade 4 efterföljande svinstudier också genomförbarheten av RFA under EUS vägledning med proprietära radiofrekvenselektroder. I den senaste studien levererades EUS-styrd RFA av en ny 18-gauge RFA-elektrod och en VIVA RF-generator (STARmed, Korea). RFA applicerades på både ex-vivo- och in-vivo-modellerna för att bestämma enhetens optimala effektinställningar och effektivitet. En effektinställning på 50 W under 6 minuter visades resultera i det mest effektiva djupet och storleken på ablationszonen, medan en högre effektinställning resulterade i vävnadsförkolning och minskade den konduktiva koagulativa nekroseffekten. 10 svin fick sedan EUS-vägledd RFA till bukspottkörteln och medelstorleken på de borttagna lesionerna var 23 +/- 6,9 mm. Inget av svinen led av några biverkningar och det fanns inga signifikanta förändringar i serumnivåerna av amylas och lipas, både före och efter ingreppen.

Å andra sidan ackumuleras erfarenheten av RFA i mänsklig pankreas. Tidigare studier med första generationens perkutana RFA-sonder applicerade intraoperativt på pankreascancer var associerade med oacceptabelt höga mortalitetsfrekvenser (0 % - 25 %) och sjuklighet (0 % - 40 %). Därefter har mänskliga data om den nya generationens EUS-styrda RFA-sonder med förbättrad design och resultat blivit tillgängliga. 22 patienter med lokalt avancerat pankreatiskt duktalt adenokarcinom behandlades med kryotermsonden (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Tyskland). CTP applicerades framgångsrikt hos 16 patienter (72,8 %), amylas steg hos 3 av 16 patienter men ingen hade kliniska tecken på pankreatit. Medianöverlevnaden efter ablation var 6 månader. I ytterligare två studier användes Habib RFA-katetern (EMcision, Storbritannien). 7 patienter med inoperabelt pankreatiskt duktalt karcinom och 8 patienter med pankreatisk neuroendokrina tumörer och cystiska tumörer behandlades med EUS-guided RFA. Hos patienter som led av duktalt karcinom i bukspottkörteln visade postproceduravbildning en minskning av storleken på lesionerna hos 2 patienter och 1 patient led av mild pankreatit. Medan hos patienter med cystiska neoplasmer och neuroendokrina tumörer, visade alla fullständig upplösning eller minskning av storleken på lesionerna. Endast 2 patienter led av buksmärtor som försvann spontant. Å andra sidan applicerades RFA med VIVA-generatorn på 6 patienter med inoperabelt adenokarcinom i pankreas. Två patienter led av mild buksmärta men inga allvarliga biverkningar rapporterades.

Baserat på dessa preliminära resultat drar vi slutsatsen att den nya generationens EUS-styrda RFA-sonde är säker och genomförbar. Nästa steg i utvecklingen med genomförandet av denna studie skulle involvera rekrytering av större patientkohorter för att ytterligare fastställa effektiviteten och riskprofilen för proceduren.

HYPOTES OCH MÅL Syftet med den aktuella studien är att utföra en prospektiv studie med ett enda centrum på EUS-guided radiofrekvensablation (RFA) av solida pankreatiska neoplasmer. Vi antar att EUS-guided RFA är säker, genomförbar och effektiv för behandling av solida pankreatiska neoplasmer.

FÖRVÄNTADE RIKER OCH FÖRDELAR De förväntade riskerna för patienterna inkluderar mild buksmärta. Fördelen kan innefatta att RFA förstör tumörcellerna via koagulativ nekrosprocess, vilket ger någon form av sjukdomskontroll. Dessutom kan den aktuella studien fastställa säkerheten och genomförbarheten av EUS-styrd RFA av solida pankreatiska neoplasmer. Dessa resultat skulle kunna ge insikter om huruvida proceduren är jämförbar med operation för behandling av dessa lesioner i framtiden.

STUDIEPOPULATION Vi strävar efter att rekrytera 10 ämnen under en period av 18 månader. Försökspersonerna måste ha pankreatisk neuroendokrina tumörer eller pankreatisk duktalt karcinom som var olämpliga för operation eller inte intresserade av operation.

STUDIEDESIGN OCH PROCEDURER/METOD RFA-systemet Det består av två komponenter, en 19-gauge RFA-elektrod och en VIVA combo RF-generator. Den totala längden på elektroden inklusive leveranssystemet är 150 cm. Den distala änden av elektroden är nålformad och ekogen som tillåter EUS-styrd punktering av målskadan. Den aktiva elektrodspetsen är 1 cm lång. Under ablation kyls RF-elektroden och perfunderas internt med cirkulerande kyld koksaltlösning (0°C) levererad via en pump för att hålla en konstant temperatur. En inställning på 50W energi skulle användas för RFA och appliceringstiden är 10 sekunder.

EUS-styrd radiofrekvensablation Denna procedur är mycket lik standardtekniken för EUS-vägledd finnålsaspiration. Läget och storleken av lesionen skulle bedömas för lämplighet för behandling. Efter lokalisering av lesionen skulle RFA-nålen föras in i mitten av lesionen. RFA skulle sedan initieras och hypereko-interferenser skulle observeras runt elektroden, vilket betyder uppvärmning av vävnaden. Efter proceduren skulle platsen för nålens intrång inspekteras endoskopiskt för att bedöma förekomsten av termisk skada på gastrointestinala väggen.

Uppföljningsprotokoll Det kommer att göras klinikbesök av både gastroenterolog och onkolog två veckor efter utskrivning från sjukhuset för att granska deltagarens tillstånd och för att planera för fortsatt behandling. Uppföljningssamtal kommer att göras vid 1:a veckan och 1:a månaden efter utskrivning från avdelningen för att fastställa eventuella biverkningar och om de är hänförliga. Vid rapportering av komplikationsfrekvenser kommer endast definitiva och troligen hänförliga händelser som inträffar inom 30 dagar att inkluderas.