Evaluación de la seguridad y viabilidad de la RFA guiada por EUS para neoplasias pancreáticas sólidas

La RFA provoca la destrucción del tejido mediante la aplicación de una corriente alterna de alta frecuencia, lo que genera temperaturas locales superiores a 60 °C y conduce a la necrosis coagulativa. La técnica se ha utilizado ampliamente en muchos tumores de órganos sólidos y se ha demostrado que da como resultado tasas de supervivencia a 5 años comparables a la cirugía. La técnica es actualmente la terapia estándar en el carcinoma hepatocelular y metástasis pulmonares colorrectales en particular en pacientes que no son aptos para la cirugía.

La aplicación de RFA en el páncreas se describió por primera vez en 1999. A partir de entonces, varios estudios realizados en el modelo porcino demostraron la viabilidad de la RFA bajo la guía de EUS. En el primer estudio porcino realizado por Goldberg et al, la RFA se aplicó a través de una aguja tipo Vilmann de calibre 19 modificada (GIP/MediGlobe, Grassau, Alemania). Las agujas se aislaron eléctricamente con un tubo retráctil en todas las agujas, excepto en la parte distal de 1 a 1,5 cm. Se realizaron 16 ablaciones y el procedimiento resultó en focos hipodensos de páncreas sin realce 1 a 2 días después de la ablación. El examen anatomopatológico mostró focos esféricos bien delimitados de necrosis por coagulación que medían entre 8 y 12 mm de tamaño. Un cerdo desarrolló hiperlipasemia, una zona focal de pancreatitis y otro con colección de líquido pancreático. 4 cerdos también sufrieron lesiones térmicas en la pared gastrointestinal causadas por la colocación incorrecta de los electrodos.

A partir de entonces, 4 estudios porcinos posteriores también demostraron la viabilidad de la RFA bajo la guía de EUS con electrodos de radiofrecuencia patentados. En el estudio más reciente, la RFA guiada por EUS se administró mediante un novedoso electrodo RFA de calibre 18 y un generador VIVA RF (STARmed, Corea). Se aplicó RFA a los modelos ex-vivo e in-vivo para determinar la configuración de potencia óptima y la eficacia del dispositivo. Se demostró que un ajuste de potencia de 50 W durante 6 minutos dio como resultado la profundidad y el tamaño más efectivos de la zona de ablación, mientras que un ajuste de potencia más alto resultó en la carbonización del tejido y redujo el efecto conductivo de la necrosis coagulativa. Luego, 10 cerdos recibieron ARF del páncreas guiada por EUS y el tamaño medio de las lesiones ablacionadas fue de 23 +/- 6,9 mm. Ninguno de los cerdos sufrió ningún evento adverso y no hubo cambios significativos en los niveles séricos de amilasa y lipasa, tanto antes como después de los procedimientos.

Por otro lado, la experiencia de RFA en páncreas humano se está acumulando. Los estudios anteriores que utilizaron sondas RFA percutáneas de primera generación aplicadas intraoperatoriamente a los carcinomas de páncreas se asociaron con tasas inaceptablemente altas de mortalidad (0 % - 25 %) y morbilidad (0 % - 40 %). Posteriormente, los datos humanos sobre sondas RFA guiadas por EUS de nueva generación con diseño y resultados mejorados están disponibles. 22 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático localmente avanzado fueron tratados con la sonda cryotherm (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Alemania). El CTP se aplicó con éxito en 16 pacientes (72,8%), la amilasa aumentó en 3 de 16 pacientes pero ninguno presentó signos clínicos de pancreatitis. La mediana de supervivencia posterior a la ablación fue de 6 meses. En otros 2 estudios se utilizó el catéter Habib RFA (EMcision, Reino Unido). 7 pacientes con carcinoma ductal pancreático irresecable y 8 pacientes con tumor neuroendocrino pancreático y tumores quísticos fueron tratados con RFA guiada por EUS. En pacientes que padecían carcinoma ductal pancreático, las imágenes posteriores al procedimiento mostraron una disminución en el tamaño de las lesiones en 2 pacientes y 1 paciente padecía pancreatitis leve. Mientras que en pacientes con neoplasias quísticas y tumores neuroendocrinos, todos mostraron resolución completa o reducción del tamaño de las lesiones. Solo 2 pacientes sufrieron dolor abdominal que se resolvió espontáneamente. Por otro lado, se aplicó RFA con el generador VIVA en 6 pacientes con adenocarcinoma de páncreas irresecable. Dos pacientes sufrieron dolor abdominal leve pero no se informaron eventos adversos graves.

Por lo tanto, en base a estos resultados preliminares, concluimos que la sonda RFA guiada por EUS de nueva generación es segura y factible. La próxima etapa de desarrollo con la realización de este estudio implicaría el reclutamiento de cohortes de pacientes más grandes para establecer aún más la eficacia y el perfil de riesgo del procedimiento.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS El objetivo del presente estudio es realizar un estudio prospectivo en un solo centro sobre la ablación por radiofrecuencia (RFA) guiada por USE de neoplasias pancreáticas sólidas. Presumimos que la RFA guiada por EUS es segura, factible y efectiva para tratar las neoplasias pancreáticas sólidas.

RIESGOS Y BENEFICIOS ESPERADOS Los riesgos esperados para los pacientes incluyen dolor abdominal leve. El beneficio puede incluir que la RFA destruya las células tumorales a través del proceso de necrosis coagulativa y, por lo tanto, proporcione alguna forma de control de la enfermedad. Además, el estudio actual podría establecer la seguridad y viabilidad de la RFA guiada por EUS de neoplasias pancreáticas sólidas. Estos resultados podrían proporcionar información sobre si el procedimiento es comparable a la cirugía para el tratamiento de estas lesiones en el futuro.

POBLACIÓN DE ESTUDIO Nuestro objetivo es reclutar 10 sujetos durante un período de 18 meses. Los sujetos deben tener un tumor neuroendocrino pancreático o un carcinoma ductal pancreático que no sea adecuado para la cirugía o que no esté interesado en la cirugía.

DISEÑO DEL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTOS/METODOLOGÍA El sistema RFA Consta de dos componentes, un electrodo RFA de calibre 19 y un generador combinado de RF VIVA. La longitud total del electrodo, incluido el sistema de entrega, es de 150 cm. El extremo distal del electrodo tiene forma de aguja y es ecogénico, lo que permite la punción guiada por USE de la lesión diana. La punta del electrodo activo tiene 1 cm de longitud. Durante la ablación, el electrodo de RF se enfría y se perfunde internamente con solución salina fría circulante (0 °C) administrada a través de una bomba para mantener una temperatura constante. Se usaría una configuración de energía de 50 W para RFA y la duración de la aplicación es de 10 segundos.

Ablación por radiofrecuencia guiada por USE Este procedimiento es muy similar a la técnica estándar de aspiración con aguja fina guiada por USE. Se evaluaría la ubicación y el tamaño de la lesión para determinar la idoneidad del tratamiento. Después de localizar la lesión, la aguja RFA se insertaría en el centro de la lesión. Entonces se iniciaría la RFA y se observarían interferencias hiperecoicas alrededor del electrodo, lo que significaría calentamiento del tejido. Después del procedimiento, el sitio de entrada de la aguja se inspeccionaría endoscópicamente para evaluar la presencia de lesiones térmicas en la pared gastrointestinal.

Protocolo de seguimiento El gastroenterólogo y el oncólogo programarán una visita a la clínica dos semanas después del alta hospitalaria para revisar el estado del participante y planificar el tratamiento posterior. Se realizará una llamada telefónica de seguimiento la primera semana y el primer mes después del alta de la sala para determinar cualquier evento adverso y si es atribuible. Al informar las tasas de complicaciones, solo se incluirán los eventos definidos y probablemente atribuibles que ocurran dentro de los 30 días.