Hodnocení bezpečnosti a proveditelnosti EUS naváděné RFA pro solidní novotvary pankreatu

RFA způsobuje destrukci tkáně aplikací vysokofrekvenčního střídavého proudu, vytváří lokální teploty nad 60 °C a vede ke koagulační nekróze. Tato technika byla široce používána u mnoha nádorů solidních orgánů a bylo prokázáno, že vede k 5leté míře přežití srovnatelné s operací. Tato technika je v současnosti standardní terapií u hepatocelulárního karcinomu a kolorektálních plicních metastáz zejména u pacientů, kteří nejsou vhodní k operaci.

Aplikace RFA ve slinivce byla poprvé popsána v roce 1999. Poté několik studií provedených na prasečím modelu prokázalo proveditelnost RFA pod vedením EUS. V první studii na prasatech, kterou provedli Goldberg et al, byla RFA aplikována prostřednictvím modifikované jehly Vilmannova typu 19 gauge (GIP/MediGlobe, Grassau, Německo). Jehly byly elektricky izolovány smršťovací hadičkou pro všechny kromě distálního 1 až 1,5 cm. Bylo provedeno 16 ablací a výkon vedl k hypodenzním ložiskům nezlepšujícího se pankreatu 1 až 2 dny po ablaci. Patologické vyšetření prokázalo dobře ohraničená sférická ložiska koagulační nekrózy o velikosti 8 až 12 mm. U jednoho prasete se vyvinula hyperlipasemie, ohnisková zóna pankreatitidy, au dalšího se shromažďováním pankreatické tekutiny. 4 prasata také utrpěla tepelné poškození gastrointestinální stěny způsobené nesprávným umístěním elektrod.

Poté 4 následné studie na prasatech také prokázaly proveditelnost RFA pod vedením EUS s patentovanými radiofrekvenčními elektrodami. V nejnovější studii byla RFA naváděná EUS dodávána novou elektrodou RFA s kalibrem 18 a generátorem VIVA RF (STARmed, Korea). RFA byla aplikována na ex-vivo i in-vivo modely, aby se určilo optimální nastavení výkonu a účinnost zařízení. Ukázalo se, že nastavení výkonu 50 W po dobu 6 minut vedlo k nejúčinnější hloubce a velikosti ablační zóny, zatímco nastavení vyššího výkonu vedlo ke zuhelnatění tkáně a snížilo účinek vodivé koagulační nekrózy. 10 prasat pak dostalo EUS naváděnou RFA do pankreatu a průměrná velikost ablatovaných lézí byla 23 +/- 6,9 mm. Žádné z prasat netrpělo žádnými nežádoucími účinky a nedošlo k žádným významným změnám v sérových hladinách amylázy a lipázy, jak před, tak po zákroku.

Na druhou stranu se zkušenosti s RFA v lidské slinivce hromadí. Dřívější studie používající perkutánní RFA sondy první generace aplikované intraoperačně na karcinomy pankreatu byly spojeny s nepřijatelně vysokou mírou mortality (0 % - 25 %) a morbidity (0 % - 40 %). Následně byly k dispozici údaje o lidech nové generace EUS naváděných RFA sond s vylepšeným designem a výsledky. 22 pacientů s lokálně pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu bylo léčeno kryotermní sondou (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Německo). CTP byla úspěšně aplikována u 16 pacientů (72,8 %), amyláza se zvýšila u 3 ze 16 pacientů, ale žádný neměl klinické známky pankreatitidy. Medián doby přežití po ablaci byl 6 měsíců. V dalších 2 studiích byl použit katetr Habib RFA (EMcision, Spojené království). 7 pacientů s neresekabilním duktálním karcinomem pankreatu a 8 pacientů s pankreatickým neuroendokrinním tumorem a cystickými tumory bylo léčeno EUS-guided RFA. U pacientů s duktálním karcinomem slinivky břišní zobrazovací vyšetření ukázalo zmenšení velikosti lézí u 2 pacientů a 1 pacient trpěl mírnou pankreatitidou. Zatímco u pacientů s cystickými novotvary a neuroendokrinními nádory všichni vykazovali úplné vymizení nebo zmenšení velikosti lézí. Pouze 2 pacienti trpěli bolestmi břicha, které spontánně odezněly. RFA s generátorem VIVA byla naopak aplikována u 6 pacientů s neresekabilním adenokarcinomem pankreatu. Dva pacienti trpěli mírnými bolestmi břicha, ale nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky.

Na základě těchto předběžných výsledků tedy docházíme k závěru, že nová generace sondy RFA naváděná EUS je bezpečná a proveditelná. Další fáze vývoje s provedením této studie by zahrnovala nábor větších kohort pacientů, aby se dále stanovila účinnost a rizikový profil postupu.

HYPOTÉZA A CÍLE Cílem této studie je provést jednocentrovou prospektivní studii EUS řízené radiofrekvenční ablace (RFA) solidních pankreatických novotvarů. Předpokládáme, že EUS naváděná RFA je bezpečná, proveditelná a účinná pro léčbu solidních pankreatických novotvarů.

OČEKÁVANÁ RIZIKA A VÝHODY Mezi očekávaná rizika pro pacienty patří mírná bolest břicha. Přínos může zahrnovat RFA zničení nádorových buněk procesem koagulační nekrózy, čímž poskytuje určitou formu kontroly onemocnění. Kromě toho by současná studie mohla prokázat bezpečnost a proveditelnost EUS naváděné RFA solidních pankreatických novotvarů. Tyto výsledky by mohly poskytnout pohled na to, zda je postup v budoucnu srovnatelný s chirurgickým zákrokem pro léčbu těchto lézí.

STUDIJNÍ POPULACE Naším cílem je získat 10 subjektů v průběhu 18 měsíců. Subjekty musí mít neuroendokrinní nádor pankreatu nebo duktální karcinom pankreatu, který byl nevhodný pro operaci nebo neměl zájem o operaci.

NÁVRH A POSTUPY/METODIKA STUDIE Systém RFA Skládá se ze dvou součástí, elektrody RFA 19 a kombinovaného RF generátoru VIVA. Celková délka elektrody včetně zaváděcího systému je 150 cm. Distální konec elektrody je jehlovitý a echogenní, což umožňuje EUS naváděnou punkci cílové léze. Hrot aktivní elektrody je dlouhý 1 cm. Během ablace je RF elektroda chlazena a vnitřně perfundována cirkulujícím chlazeným fyziologickým roztokem (0 °C) dodávaným pumpou, aby se udržela konstantní teplota. Pro RFA by bylo použito nastavení 50W energie a doba aplikace je 10 sekund.

Radiofrekvenční ablace naváděná EUS Tento postup je velmi podobný standardní technice aspirace jemnou jehlou naváděnou EUS. Z hlediska vhodnosti léčby by bylo posouzeno umístění a velikost léze. Po lokalizaci léze by jehla RFA byla zavedena do středu léze. Poté by bylo zahájeno RFA a kolem elektrody by byly pozorovány hyperechogenní interference znamenající zahřívání tkáně. Po zákroku by se místo vpichu jehly prohlédlo endoskopicky, aby se vyhodnotila přítomnost tepelného poranění gastrointestinální stěny.

Kontrolní protokol Na dva týdny po propuštění z nemocnice bude gastroenterolog i onkolog naplánována klinická návštěva za účelem posouzení stavu účastníka a plánování další léčby. Následný telefonát bude uskutečněn v 1. týdnu a 1. měsíci po propuštění z oddělení, aby se zjistilo, zda nedošlo k nežádoucím příhodám a zda je lze připsat. Při hlášení míry komplikací budou zahrnuty pouze určité a pravděpodobně přisouditelné události, ke kterým došlo během 30 dnů.