Evaluering av sikkerhet og gjennomførbarhet av EUS-veiledet RFA for solide bukspyttkjertelneoplasmer

RFA forårsaker vevsødeleggelse gjennom påføring av en høyfrekvent vekselstrøm, genererer lokale temperaturer over 60°C og fører til koagulativ nekrose. Teknikken har vært mye brukt i mange solide organsvulster og har vist seg å resultere i 5-års overlevelsesrater som kan sammenlignes med kirurgi. Teknikken er for tiden standardbehandling ved hepatocellulært karsinom og kolorektal lungemetastaser, spesielt hos pasienter som ikke er egnet for kirurgi.

Anvendelsen av RFA i bukspyttkjertelen ble først beskrevet i 1999. Deretter viste flere studier utført i svinemodellen gjennomførbarheten av RFA under EUS-veiledning. I den første svinestudien av Goldberg et al, ble RFA påført gjennom en modifisert 19 gauge Vilmann-type nål (GIP/MediGlobe, Grassau, Tyskland). Nålene var elektrisk isolert med krympeslange for alle unntatt de distale 1 til 1,5 cm. 16 ablasjoner ble utført og prosedyren resulterte i hypodense foci av ikke-forsterkende bukspyttkjertel 1 til 2 dager etter ablasjon. Patologisk undersøkelse viste godt avgrensede sfæriske foci av koagulasjonsnekrose som målte 8 til 12 mm i størrelse. Ett svin utviklet hyperlipasemi, en fokalsone for pankreatitt og et annet med bukspyttkjertelvæske. 4 svin led også av termisk skade på mage-tarmveggen forårsaket av feil elektrodeplassering.

Deretter viste 4 påfølgende svinestudier også gjennomførbarheten av RFA under EUS-veiledning med proprietære radiofrekvenselektroder. I den siste studien ble EUS-veiledet RFA levert av en ny 18-gauge RFA-elektrode og en VIVA RF-generator (STARmed, Korea). RFA ble brukt på både ex-vivo- og in-vivo-modellene for å bestemme de optimale strøminnstillingene og effektiviteten til enheten. En effektinnstilling på 50 W i 6 minutter ble vist å resultere i den mest effektive dybden og størrelsen på ablasjonssonen, mens en høyere effektinnstilling resulterte i vevsforkulling og reduserte den ledende koagulative nekroseeffekten. 10 svin fikk deretter EUS-veiledet RFA til bukspyttkjertelen og gjennomsnittsstørrelsen på de ablaterte lesjonene var 23 +/- 6,9 mm. Ingen av svinene led av noen uønskede hendelser, og det var ingen signifikante endringer i serumnivåene av amylase og lipase, både før og etter prosedyrene.

På den annen side akkumuleres opplevelsen av RFA i menneskelig bukspyttkjertel. Tidligere studier med førstegenerasjons perkutane RFA-prober brukt intraoperativt på bukspyttkjertelkarsinomer var assosiert med uakseptabelt høye dødelighetsrater (0 % - 25 %) og sykelighet (0 % - 40 %). Deretter har menneskelige data på ny generasjon EUS-veiledede RFA-sonder med forbedret design og utfall blitt tilgjengelig. 22 pasienter med lokalt avansert pankreas duktalt adenokarsinom ble behandlet med kryotermproben (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Tyskland). CTP ble vellykket brukt hos 16 pasienter (72,8 %), amylase steg hos 3 av 16 pasienter, men ingen hadde kliniske tegn på pankreatitt. Median overlevelsestid etter ablasjon var 6 måneder. I ytterligere 2 studier ble Habib RFA-kateteret brukt (EMcision, Storbritannia). 7 pasienter med ikke-opererbart pankreatisk duktalt karsinom og 8 pasienter med pankreas nevroendokrin tumor og cystiske tumorer ble behandlet med EUS-veiledet RFA. Hos pasienter som led av duktalt karsinom i bukspyttkjertelen, viste postprosedyreavbildning en reduksjon i størrelsen på lesjonene hos 2 pasienter og 1 pasient led av mild pankreatitt. Mens hos pasienter med cystiske neoplasmer og nevroendokrine svulster, viste alle fullstendig oppløsning eller reduksjon i størrelsen på lesjonene. Kun 2 pasienter led av magesmerter som forsvant spontant. På den annen side ble RFA med VIVA-generatoren påført hos 6 pasienter med uoperabelt adenokarsinom i bukspyttkjertelen. To pasienter led av milde magesmerter, men ingen alvorlige bivirkninger rapportert.

Derfor, basert på disse foreløpige resultatene, konkluderer vi med at den nye generasjonen EUS-veiledet RFA-sonde er trygg og gjennomførbar. Det neste trinnet i utviklingen med gjennomføring av denne studien vil innebære rekruttering av større pasientkohorter for ytterligere å fastslå effektiviteten og risikoprofilen til prosedyren.

HYPOTESE OG MÅL Målet med denne studien er å utføre en enkeltsenter prospektiv studie på EUS-veiledet radiofrekvensablasjon (RFA) av solide bukspyttkjertelneoplasmer. Vi antar at EUS-veiledet RFA er trygt, gjennomførbart og effektivt for behandling av solide bukspyttkjertelneoplasmer.

FORVENTEDE RISIKO OG FORDELER De forventede risikoene for pasientene inkluderer milde magesmerter. Fordelen kan inkludere RFA-ødelegge tumorcellene via koagulativ nekroseprosess, og dermed gi en form for sykdomskontroll. Dessuten kan den nåværende studien fastslå sikkerheten og gjennomførbarheten til EUS-veiledet RFA av solide bukspyttkjertelneoplasmer. Disse resultatene kan gi innsikt i om prosedyren er sammenlignbar med kirurgi for behandling av disse lesjonene i fremtiden.

STUDIEBEFOLKNING Vi tar sikte på å rekruttere 10 fag i løpet av 18 måneder. Forsøkspersonene må ha nevroendokrin svulst i bukspyttkjertelen eller bukspyttkjertelduktal karsinom som var uegnet for kirurgi eller ikke ivrig for kirurgi.

STUDIEDESIGN OG PROSEDYRER/METODOLOGI RFA-systemet Det består av to komponenter, en 19-gauge RFA-elektrode og en VIVA combo RF-generator. Den totale lengden på elektroden inkludert leveringssystemet er 150 cm. Den distale enden av elektroden er nåleformet og ekkogene som tillater EUS-veiledet punktering av mållesjonen. Den aktive elektrodespissen er 1 cm lang. Under ablasjon blir RF-elektroden avkjølt og perfusert internt med sirkulerende kjølt saltvannsløsning (0°C) levert via en pumpe for å opprettholde en konstant temperatur. En innstilling på 50W energi vil bli brukt for RFA og varigheten av påføringen er 10 sekunder.

EUS-veiledet radiofrekvensablasjon Denne prosedyren ligner veldig på standardteknikken for EUS-veiledet finnålsaspirasjon. Plasseringen og størrelsen på lesjonen vil bli vurdert for egnethet for behandling. Etter å ha lokalisert lesjonen, ville RFA-nålen bli satt inn i midten av lesjonen. RFA vil da bli initiert og hyperekkoiske interferenser vil bli observert rundt elektroden som indikerer oppvarming av vevet. Etter prosedyren vil stedet for kanyleinnføring bli inspisert endoskopisk for å vurdere forekomsten av termisk skade på mage-tarmveggen.

Oppfølgingsprotokoll Det vil bli planlagt klinikkbesøk av både gastroenterolog og onkolog to uker etter utskrivning fra sykehus for å vurdere deltakerens tilstand og planlegge for videre behandling. Oppfølgende telefonsamtale vil bli foretatt 1. uke og 1. måned etter utskrivning fra avdelingen for å avgjøre eventuelle uønskede hendelser og om de kan tilskrives. Ved rapportering av komplikasjonsfrekvenser vil kun sikre og sannsynligvis tilskrivbare hendelser som inntreffer innen 30 dager inkluderes.