Avaliação da segurança e viabilidade da RFA guiada por USE para neoplasias pancreáticas sólidas

A RFA causa destruição tecidual por meio da aplicação de corrente alternada de alta frequência, gerando temperaturas locais acima de 60°C e levando à necrose coagulativa. A técnica tem sido amplamente utilizada em muitos tumores de órgãos sólidos e demonstrou resultar em taxas de sobrevida de 5 anos comparáveis ​​à cirurgia. A técnica é atualmente a terapia padrão em carcinoma hepatocelular e metástase pulmonar colorretal, especialmente em pacientes que não são adequados para cirurgia.

A aplicação de RFA no pâncreas foi descrita pela primeira vez em 1999. Posteriormente, vários estudos realizados no modelo suíno demonstraram a viabilidade da RFA sob a orientação de EUS. No primeiro estudo suíno de Goldberg et al, a RFA foi aplicada por meio de uma agulha modificada do tipo Vilmann de calibre 19 (GIP/MediGlobe, Grassau, Alemanha). As agulhas foram isoladas eletricamente com tubos retráteis para todas, exceto a distal de 1 a 1,5 cm. Foram realizadas 16 ablações e o procedimento resultou em focos hipodensos de pâncreas sem realce 1 a 2 dias após a ablação. O exame patológico mostrou focos esféricos bem demarcados de necrose de coagulação medindo 8 a 12 mm de tamanho. Um suíno desenvolveu hiperlipasemia, uma zona focal de pancreatite e outro com coleção de líquido pancreático. 4 suínos também sofreram lesões térmicas na parede gastrointestinal causadas pela colocação inadequada de eletrodos.

Posteriormente, 4 estudos suínos subsequentes também demonstraram a viabilidade de RFA sob orientação EUS com eletrodos de radiofrequência proprietários. No estudo mais recente, a RFA guiada por EUS foi fornecida por um novo eletrodo de RFA de calibre 18 e um gerador de RF VIVA (STARmed, Coréia). A RFA foi aplicada aos modelos ex-vivo e in-vivo para determinar as configurações de potência ideais e a eficácia do dispositivo. Um ajuste de potência de 50 W por 6 minutos mostrou resultar na profundidade e tamanho mais efetivos da zona de ablação, enquanto um ajuste de potência mais alto resultou em carbonização do tecido e reduziu o efeito de necrose coagulativa condutiva. 10 suínos receberam RFA guiada por EUS no pâncreas e o tamanho médio das lesões ablacionadas foi de 23 +/- 6,9 mm. Nenhum dos suínos apresentou eventos adversos e não houve alterações significativas nos níveis séricos de amilase e lipase, tanto antes quanto após os procedimentos.

Por outro lado, a experiência de RFA no pâncreas humano está se acumulando. Estudos anteriores usando sondas RFA percutâneas de primeira geração aplicadas no intraoperatório a carcinomas pancreáticos foram associados a taxas inaceitavelmente altas de mortalidade (0% - 25%) e morbidade (0% - 40%). Posteriormente, dados humanos em sondas RFA guiadas por EUS de nova geração com design e resultados aprimorados tornaram-se disponíveis. 22 pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático localmente avançado foram tratados com sonda criotérmica (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Alemanha). O CTP foi aplicado com sucesso em 16 pacientes (72,8%), a amilase aumentou em 3 dos 16 pacientes, mas nenhum apresentou sinais clínicos de pancreatite. O tempo médio de sobrevida pós-ablação foi de 6 meses. Em outros 2 estudos, foi utilizado o cateter Habib RFA (EMcision, Reino Unido). 7 pacientes com carcinoma ductal pancreático irressecável e 8 pacientes com tumor neuroendócrino pancreático e tumores císticos foram tratados com RFA guiada por EUS. Em pacientes que sofrem de carcinoma ductal pancreático, a imagem pós-procedimento mostrou uma diminuição no tamanho das lesões em 2 pacientes e 1 paciente sofria de pancreatite leve. Enquanto em pacientes com neoplasias císticas e tumores neuroendócrinos, todos apresentaram resolução completa ou redução no tamanho das lesões. Apenas 2 pacientes tiveram dor abdominal com resolução espontânea. Por outro lado, RFA com o gerador VIVA foi aplicado em 6 pacientes com adenocarcinoma pancreático irressecável. Dois pacientes sofreram de dor abdominal leve, mas nenhum evento adverso grave foi relatado.

Assim, com base nesses resultados preliminares, concluímos que a sonda RFA guiada por EUS de nova geração é segura e viável. A próxima etapa de desenvolvimento com a realização deste estudo envolveria o recrutamento de coortes maiores de pacientes para estabelecer ainda mais a eficácia e o perfil de risco do procedimento.

HIPÓTESE E OBJETIVOS O objetivo do presente estudo é realizar um estudo prospectivo de centro único sobre ablação por radiofrequência (RFA) guiada por USE de neoplasias pancreáticas sólidas. Nossa hipótese é que a RFA guiada por EUS é segura, viável e eficaz para o tratamento de neoplasias pancreáticas sólidas.

RISCOS E BENEFÍCIOS ESPERADOS Os riscos esperados para os pacientes incluem dor abdominal leve. O benefício pode incluir RFA destruir as células tumorais através do processo de necrose coagulativa, proporcionando assim alguma forma de controle da doença. Além disso, o estudo atual pode estabelecer a segurança e viabilidade da RFA guiada por EUS de neoplasias pancreáticas sólidas. Esses resultados podem fornecer informações sobre se o procedimento é comparável à cirurgia para tratamento dessas lesões no futuro.

POPULAÇÃO DO ESTUDO Pretendemos recrutar 10 indivíduos durante o período de 18 meses. Os indivíduos devem ter tumor neuroendócrino pancreático ou carcinoma ductal pancreático que não era adequado para cirurgia ou não desejava cirurgia.

PROJETO DO ESTUDO E PROCEDIMENTOS/METODOLOGIA O sistema RFA Consiste em dois componentes, um eletrodo RFA de calibre 19 e um gerador de RF combinado VIVA. O comprimento total do eletrodo, incluindo o sistema de aplicação, é de 150 cm. A extremidade distal do eletrodo é em forma de agulha e ecogênica que permite a punção guiada por EUS da lesão-alvo. A ponta do eletrodo ativo tem 1 cm de comprimento. Durante a ablação, o eletrodo de RF é resfriado e perfundido internamente com solução salina gelada circulante (0°C) fornecida por meio de uma bomba para manter uma temperatura constante. Uma configuração de energia de 50 W seria usada para RFA e a duração da aplicação é de 10 segundos.

Ablação por radiofrequência guiada por EUS Este procedimento é muito semelhante à técnica padrão de aspiração por agulha fina guiada por EUS. A localização e o tamanho da lesão seriam avaliados para adequação do tratamento. Após localizar a lesão, a agulha RFA seria inserida no centro da lesão. A RFA seria então iniciada e as interferências hiperecóicas seriam observadas ao redor do eletrodo, significando o aquecimento do tecido. Após o procedimento, o local de entrada da agulha seria inspecionado endoscopicamente para avaliar a presença de lesão térmica na parede gastrointestinal.

Protocolo de acompanhamento Haverá uma consulta clínica agendada pelo gastroenterologista e pelo oncologista duas semanas após a alta do hospital para revisar a condição do participante e planejar o tratamento adicional. Telefonema de acompanhamento será feito na 1ª semana e 1º mês após a alta da enfermaria para determinar qualquer evento adverso e se eles são atribuíveis. Ao relatar as taxas de complicações, serão incluídos apenas eventos definitivos e provavelmente atribuíveis que ocorram dentro de 30 dias.