Ocena bezpieczeństwa i wykonalności RFA pod kontrolą EUS w litych nowotworach trzustki

RFA powoduje zniszczenie tkanki poprzez zastosowanie prądu przemiennego o wysokiej częstotliwości, generując miejscowe temperatury powyżej 60°C i prowadząc do martwicy skrzepowej. Technika ta była szeroko stosowana w wielu guzach narządów miąższowych i wykazano, że zapewnia 5-letnie przeżycie porównywalne z operacją. Technika ta jest obecnie standardową terapią raka wątrobowokomórkowego i przerzutów jelita grubego do płuc, zwłaszcza u pacjentów niekwalifikujących się do operacji.

Zastosowanie RFA w trzustce zostało po raz pierwszy opisane w 1999 roku. Następnie kilka badań przeprowadzonych na modelu świńskim wykazało wykonalność RFA pod kierunkiem EUS. W pierwszym badaniu przeprowadzonym na świniach przez Goldberga i wsp. RFA zastosowano zmodyfikowaną igłą typu Vilmanna o rozmiarze 19 (GIP/MediGlobe, Grassau, Niemcy). Igły były izolowane elektrycznie za pomocą rurki kurczliwej dla wszystkich z wyjątkiem dystalnego odcinka 1 do 1,5 cm. Wykonano 16 ablacji, w wyniku której po 1-2 dniach od ablacji pojawiły się ogniska hipodensyjne w niewzmacniającej się trzustce. Badanie histopatologiczne wykazało dobrze odgraniczone kuliste ogniska martwicy skrzepowej o wielkości od 8 do 12 mm. U jednej świni rozwinęła się hiperlipasemia, ogniskowa strefa zapalenia trzustki, au innej z gromadzeniem się płynu trzustkowego. 4 świnie również doznały urazu termicznego ściany przewodu pokarmowego spowodowanego niewłaściwym umieszczeniem elektrod.

Następnie 4 kolejne badania na świniach również wykazały wykonalność RFA pod kierunkiem EUS z zastrzeżonymi elektrodami o częstotliwości radiowej. W najnowszym badaniu RFA kierowane przez EUS było dostarczane przez nową elektrodę RFA o rozmiarze 18 i generator VIVA RF (STARmed, Korea). RFA zastosowano zarówno w modelach ex-vivo, jak i in vivo, aby określić optymalne ustawienia mocy i skuteczność urządzenia. Wykazano, że ustawienie mocy na 50 W na 6 minut zapewnia najskuteczniejszą głębokość i rozmiar strefy ablacji, podczas gdy ustawienie wyższej mocy powoduje zwęglenie tkanki i zmniejsza efekt przewodzącej martwicy koagulacyjnej. 10 świń otrzymało następnie RFA pod kontrolą EUS do trzustki, a średni rozmiar usuniętych zmian wynosił 23 +/- 6,9 mm. U żadnej ze świń nie wystąpiły żadne zdarzenia niepożądane ani istotne zmiany poziomu amylazy i lipazy w surowicy, zarówno przed, jak i po zabiegach.

Z drugiej strony gromadzi się doświadczenie RFA w ludzkiej trzustce. Wcześniejsze badania z użyciem przezskórnych sond RFA pierwszej generacji stosowanych śródoperacyjnie w raku trzustki wiązały się z niedopuszczalnie wysokimi wskaźnikami śmiertelności (0% - 25%) i chorobowości (0% - 40%). Następnie dostępne stały się dane dotyczące ludzi na temat sond RFA nowej generacji kierowanych przez EUS o udoskonalonej konstrukcji i osiąganych wynikach. 22 pacjentów z miejscowo zaawansowanym gruczolakorakiem przewodowym trzustki leczono sondą kriotermiczną (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Niemcy). CTP zastosowano z powodzeniem u 16 pacjentów (72,8%), amylaza wzrosła u 3 z 16 pacjentów, ale żaden nie miał klinicznych objawów zapalenia trzustki. Mediana czasu przeżycia po ablacji wynosiła 6 miesięcy. W kolejnych 2 badaniach zastosowano cewnik Habib RFA (EMcision, Wielka Brytania). 7 pacjentów z nieoperacyjnym rakiem przewodowym trzustki i 8 pacjentów z guzem neuroendokrynnym trzustki i guzami torbielowatymi było leczonych RFA pod kontrolą EUS. U pacjentów z rakiem przewodowym trzustki pooperacyjne badanie obrazowe wykazało zmniejszenie wielkości zmian u 2 pacjentów, a u 1 pacjenta wystąpiło łagodne zapalenie trzustki. Podczas gdy u pacjentów z nowotworami torbielowatymi i guzami neuroendokrynnymi wszystkie wykazały całkowite ustąpienie lub zmniejszenie rozmiaru zmian. Tylko 2 pacjentów cierpiało z powodu bólu brzucha, który ustąpił samoistnie. Z kolei RFA z generatorem VIVA zastosowano u 6 chorych na nieoperacyjnego gruczolakoraka trzustki. Dwóch pacjentów cierpiało na łagodny ból brzucha, ale nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych.

Tak więc, na podstawie tych wstępnych wyników, dochodzimy do wniosku, że sonda RFA nowej generacji kierowana EUS jest bezpieczna i wykonalna. Następny etap rozwoju wraz z przeprowadzeniem tego badania obejmowałby rekrutację większych kohort pacjentów w celu dalszego ustalenia skuteczności i profilu ryzyka procedury.

HIPOTEZA I CELE Celem obecnego badania jest przeprowadzenie w jednym ośrodku prospektywnego badania dotyczącego ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA) pod kontrolą EUS litych nowotworów trzustki. Stawiamy hipotezę, że RFA pod kontrolą EUS jest bezpieczna, wykonalna i skuteczna w leczeniu litych nowotworów trzustki.

OCZEKIWANE ZAGROŻENIA I KORZYŚCI Spodziewane ryzyko dla pacjentów obejmuje łagodny ból brzucha. Korzyści mogą obejmować niszczenie przez RFA komórek nowotworowych poprzez proces martwicy skrzepowej, zapewniając w ten sposób pewną formę kontroli choroby. Poza tym obecne badanie może ustalić bezpieczeństwo i wykonalność RFA pod kontrolą EUS w litych nowotworach trzustki. Wyniki te mogą dostarczyć wglądu w to, czy procedura jest porównywalna z operacją w leczeniu tych zmian w przyszłości.

BADANA POPULACJA Naszym celem jest rekrutacja 10 osób w okresie 18 miesięcy. Pacjenci muszą mieć guza neuroendokrynnego trzustki lub raka przewodowego trzustki, który nie nadawał się do operacji lub nie był chętny do operacji.

PROJEKT BADANIA I PROCEDURY/METODOLOGIA System RFA Składa się z dwóch elementów, elektrody RFA o rozmiarze 19 i generatora RF combo VIVA. Całkowita długość elektrody wraz z systemem wprowadzającym wynosi 150 cm. Dystalny koniec elektrody ma kształt igły i jest echogeniczny, co umożliwia nakłucie docelowej zmiany pod kontrolą EUS. Końcówka elektrody aktywnej ma długość 1 cm. Podczas ablacji elektroda RF jest chłodzona i perfundowana wewnętrznie przez krążący schłodzony roztwór soli fizjologicznej (0°C) dostarczany przez pompę w celu utrzymania stałej temperatury. Ustawienie energii 50 W byłoby używane dla RFA, a czas trwania aplikacji wynosi 10 sekund.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej pod kontrolą EUS Ta procedura jest bardzo podobna do standardowej techniki aspiracji cienkoigłowej pod kontrolą EUS. Lokalizacja i rozmiar zmiany zostaną ocenione pod kątem przydatności leczenia. Po zlokalizowaniu zmiany, igła RFA byłaby wprowadzana do środka zmiany. Następnie zainicjowano by RFA i zaobserwowano hiperechogeniczne interferencje wokół elektrody, wskazujące na podgrzanie tkanki. Po zabiegu miejsce wkłucia igły powinno być kontrolowane endoskopowo w celu oceny obecności uszkodzenia termicznego ściany przewodu pokarmowego.

Protokół obserwacji Po dwóch tygodniach od wypisu ze szpitala zaplanowano wizytę w klinice zarówno gastroenterologa, jak i onkologa w celu oceny stanu pacjenta i zaplanowania dalszego leczenia. Kolejne rozmowy telefoniczne zostaną przeprowadzone w 1. tygodniu i 1. miesiącu po wypisaniu z oddziału w celu ustalenia ewentualnych zdarzeń niepożądanych i ustalenia, czy można je przypisać. Podczas zgłaszania częstości powikłań uwzględnione zostaną tylko określone i prawdopodobnie możliwe do przypisania zdarzenia, które wystąpiły w ciągu 30 dni.