Évaluation de l'innocuité et de la faisabilité de l'ARF guidée par EUS pour les néoplasmes pancréatiques solides

L'ARF provoque la destruction des tissus par l'application d'un courant alternatif à haute fréquence, générant des températures locales supérieures à 60°C et conduisant à une nécrose coagulante. La technique a été largement utilisée dans de nombreuses tumeurs d'organes solides et s'est avérée entraîner des taux de survie à 5 ans comparables à ceux de la chirurgie. La technique est actuellement la thérapie standard dans le carcinome hépatocellulaire et les métastases pulmonaires colorectales, en particulier chez les patients qui ne sont pas adaptés à la chirurgie.

L'application de la RFA dans le pancréas a été décrite pour la première fois en 1999. Par la suite, plusieurs études réalisées dans le modèle porcin ont démontré la faisabilité de la RFA sous la direction EUS. Dans la première étude porcine de Goldberg et al, la RFA a été appliquée à l'aide d'une aiguille modifiée de type Vilmann de calibre 19 (GIP/MediGlobe, Grassau, Allemagne). Les aiguilles ont été isolées électriquement avec un tube thermorétractable pour toutes sauf la partie distale de 1 à 1,5 cm. 16 ablations ont été réalisées et la procédure a abouti à des foyers hypodenses de pancréas non rehaussés 1 à 2 jours après l'ablation. L'examen anatomopathologique a montré des foyers sphériques bien délimités de nécrose de coagulation mesurant de 8 à 12 mm. Un porc a développé une hyperlipasémie, une zone focale de pancréatite et un autre avec une collection de liquide pancréatique. 4 porcs ont également souffert de lésions thermiques de la paroi gastro-intestinale causées par un mauvais placement des électrodes.

Par la suite, 4 études porcines ultérieures ont également démontré la faisabilité de la RFA sous la direction de l'EUS avec des électrodes radiofréquence propriétaires. Dans l'étude la plus récente, la RFA guidée par EUS a été délivrée par une nouvelle électrode RFA de calibre 18 et un générateur RF VIVA (STARmed, Corée). La RFA a été appliquée aux modèles ex-vivo et in-vivo pour déterminer les paramètres de puissance optimaux et l'efficacité de l'appareil. Un réglage de puissance de 50 W pendant 6 minutes s'est avéré aboutir à la profondeur et à la taille les plus efficaces de la zone d'ablation, tandis qu'un réglage de puissance plus élevé a entraîné une carbonisation des tissus et réduit l'effet de nécrose coagulative conductrice. 10 porcs ont ensuite reçu une RFA guidée par EUS au pancréas et la taille moyenne des lésions ablatées était de 23 ± 6,9 mm. Aucun des porcs n'a souffert d'événements indésirables et il n'y a eu aucun changement significatif dans les taux sériques d'amylase et de lipase, à la fois avant et après les procédures.

D'autre part, l'expérience de la RFA dans le pancréas humain s'accumule. Des études antérieures utilisant des sondes RFA percutanées de première génération appliquées en peropératoire aux carcinomes pancréatiques ont été associées à des taux inacceptables de mortalité (0 % - 25 %) et de morbidité (0 % - 40 %). Par la suite, des données humaines sur des sondes RFA guidées par EUS de nouvelle génération avec une conception et des résultats améliorés sont devenues disponibles. 22 patients atteints d'un adénocarcinome canalaire pancréatique localement avancé ont été traités avec la sonde cryothermique (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Allemagne). Le CTP a été appliqué avec succès chez 16 patients (72,8 %), l'amylase a augmenté chez 3 des 16 patients mais aucun n'avait de signes cliniques de pancréatite. La durée médiane de survie après ablation était de 6 mois. Dans 2 autres études, le cathéter Habib RFA a été utilisé (EMcision, Royaume-Uni). 7 patients atteints d'un carcinome canalaire pancréatique non résécable et 8 patients atteints d'une tumeur neuroendocrinienne pancréatique et de tumeurs kystiques ont été traités par RFA guidée par EUS. Chez les patients atteints de carcinome canalaire pancréatique, l'imagerie post-opératoire a montré une diminution de la taille des lésions chez 2 patients et 1 patient souffrait de pancréatite légère. Alors que chez les patients atteints de néoplasmes kystiques et de tumeurs neuroendocrines, tous ont montré une résolution complète ou une réduction de la taille des lésions. Seuls 2 patients souffraient de douleurs abdominales résolutives spontanément. D'autre part, la RFA avec le générateur VIVA a été appliquée chez 6 patients avec un adénocarcinome pancréatique non résécable. Deux patients ont souffert de douleurs abdominales légères, mais aucun événement indésirable grave n'a été signalé.

Ainsi, sur la base de ces résultats préliminaires, nous concluons que la sonde RFA guidée par EUS de nouvelle génération est sûre et réalisable. La prochaine étape de développement avec la réalisation de cette étude impliquerait le recrutement de cohortes de patients plus importantes pour établir davantage l'efficacité et le profil de risque de la procédure.

HYPOTHÈSE ET OBJECTIFS Le but de la présente étude est de réaliser une étude prospective monocentrique sur l'ablation par radiofréquence guidée par EUS (RFA) des néoplasmes pancréatiques solides. Nous émettons l'hypothèse que l'ARF guidée par l'EUS est sûre, faisable et efficace pour le traitement des néoplasmes pancréatiques solides.

RISQUES ET BÉNÉFICES ATTENDUS Les risques attendus pour les patients incluent des douleurs abdominales légères. L'avantage peut inclure la destruction par RFA des cellules tumorales via un processus de nécrose coagulative, fournissant ainsi une certaine forme de contrôle de la maladie. En outre, l'étude actuelle pourrait établir l'innocuité et la faisabilité de l'ARF guidée par EUS des néoplasmes pancréatiques solides. Ces résultats pourraient fournir des indications quant à savoir si la procédure est comparable à la chirurgie pour le traitement de ces lésions à l'avenir.

POPULATION DE L'ETUDE Nous visons à recruter 10 sujets sur une période de 18 mois. Les sujets doivent avoir une tumeur neuroendocrine pancréatique ou un carcinome canalaire pancréatique inadapté à la chirurgie ou ne souhaitant pas la chirurgie.

CONCEPTION ET PROCÉDURES/MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE Le système RFA Il se compose de deux composants, une électrode RFA de calibre 19 et un générateur RF combo VIVA. La longueur totale de l'électrode, y compris le système de mise en place, est de 150 cm. L'extrémité distale de l'électrode est en forme d'aiguille et échogène qui permet une ponction guidée EUS de la lésion cible. La pointe de l'électrode active mesure 1 cm de long. Pendant l'ablation, l'électrode RF est refroidie et perfusée en interne avec une solution saline réfrigérée circulante (0°C) délivrée via une pompe pour maintenir une température constante. Un réglage d'énergie de 50W serait utilisé pour RFA et la durée d'application est de 10 secondes.

Ablation par radiofréquence guidée par EUS Cette procédure est très similaire à la technique standard d'aspiration à l'aiguille fine guidée par EUS. L'emplacement et la taille de la lésion seraient évalués pour l'adéquation du traitement. Après avoir localisé la lésion, l'aiguille RFA serait insérée au centre de la lésion. La RFA serait alors initiée et des interférences hyperéchogènes seraient observées autour de l'électrode signifiant un échauffement du tissu. Après la procédure, le site d'entrée de l'aiguille serait inspecté par endoscopie pour évaluer la présence d'une lésion thermique de la paroi gastro-intestinale.

Protocole de suivi Une visite à la clinique sera programmée par le gastro-entérologue et l'oncologue deux semaines après la sortie de l'hôpital pour examiner l'état du participant et planifier un traitement ultérieur. Un appel téléphonique de suivi sera effectué la 1ère semaine et le 1er mois après la sortie du service pour déterminer tout événement indésirable et s'il est attribuable. Lors de la déclaration des taux de complications, seuls les événements précis et probablement attribuables survenus dans les 30 jours seront inclus.