Valutazione della sicurezza e della fattibilità della RFA guidata da EUS per le neoplasie pancreatiche solide

L'RFA provoca la distruzione dei tessuti attraverso l'applicazione di una corrente alternata ad alta frequenza, generando temperature locali superiori a 60°C e portando a necrosi coagulativa. La tecnica è stata ampiamente utilizzata in molti tumori di organi solidi e ha dimostrato di portare a tassi di sopravvivenza a 5 anni paragonabili alla chirurgia. La tecnica è attualmente la terapia standard nel carcinoma epatocellulare e nelle metastasi polmonari colorettali, in particolare nei pazienti non idonei alla chirurgia.

L'applicazione della RFA nel pancreas è stata descritta per la prima volta nel 1999. Successivamente, diversi studi eseguiti nel modello suino hanno dimostrato la fattibilità della RFA sotto la guida dell'EUS. Nel primo studio sui suini di Goldberg et al, la RFA è stata applicata attraverso un ago di tipo Vilmann calibro 19 modificato (GIP/MediGlobe, Grassau, Germania). Gli aghi sono stati isolati elettricamente con tubi termoretraibili per tutti tranne che per la parte distale da 1 a 1,5 cm. Sono state eseguite 16 ablazioni e la procedura ha provocato focolai ipodensi di pancreas non potenziato da 1 a 2 giorni dopo l'ablazione. L'esame patologico mostrava focolai sferici ben delimitati di necrosi della coagulazione di dimensioni comprese tra 8 e 12 mm. Un suino ha sviluppato iperlipasemia, una zona focale di pancreatite e un altro con raccolta di liquido pancreatico. 4 suini soffrivano anche di lesioni termiche alla parete gastrointestinale causate da un posizionamento errato degli elettrodi.

Successivamente, 4 successivi studi sui suini hanno anche dimostrato la fattibilità della RFA sotto la guida EUS con elettrodi a radiofrequenza proprietari. Nello studio più recente, la RFA guidata da EUS è stata erogata da un nuovo elettrodo RFA calibro 18 e da un generatore VIVA RF (STARmed, Corea). L'RFA è stato applicato sia ai modelli ex-vivo che in-vivo per determinare le impostazioni di potenza ottimali e l'efficacia del dispositivo. È stato dimostrato che un'impostazione di potenza di 50 W per 6 minuti determina la profondità e le dimensioni più efficaci della zona di ablazione, mentre un'impostazione di potenza più elevata ha provocato carbonizzazione dei tessuti e ridotto l'effetto di necrosi coagulativa conduttiva. 10 suini hanno quindi ricevuto RFA EUS-guidata al pancreas e la dimensione media delle lesioni ablate era di 23 +/- 6,9 mm. Nessuno dei suini ha sofferto di eventi avversi e non si sono verificati cambiamenti significativi nei livelli sierici di amilasi e lipasi, sia prima che dopo le procedure.

D'altra parte, l'esperienza della RFA nel pancreas umano si sta accumulando. Studi precedenti che utilizzavano sonde RFA percutanee di prima generazione applicate intraoperatoriamente ai carcinomi pancreatici erano associati a tassi di mortalità (0% - 25%) e morbilità (0% - 40%) inaccettabilmente elevati. Successivamente, sono diventati disponibili dati umani su sonde RFA guidate da EUS di nuova generazione con design e risultati migliorati. 22 pazienti con adenocarcinoma duttale pancreatico localmente avanzato sono stati trattati con la sonda criotermica (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tubinga, Germania). Il CTP è stato applicato con successo in 16 pazienti (72,8%), l'amilasi è aumentata in 3 su 16 pazienti ma nessuno ha mostrato segni clinici di pancreatite. Il tempo medio di sopravvivenza post ablazione è stato di 6 mesi. In altri 2 studi è stato utilizzato il catetere Habib RFA (EMcision, Regno Unito). 7 pazienti con carcinoma duttale pancreatico non resecabile e 8 pazienti con tumore neuroendocrino pancreatico e tumori cistici sono stati trattati con RFA EUS-guidata. Nei pazienti affetti da carcinoma duttale pancreatico, l'imaging post procedurale ha mostrato una riduzione delle dimensioni delle lesioni in 2 pazienti e 1 paziente soffriva di pancreatite lieve. Mentre nei pazienti con neoplasie cistiche e tumori neuroendocrini, tutti hanno mostrato completa risoluzione o riduzione delle dimensioni delle lesioni. Solo 2 pazienti hanno sofferto di dolori addominali che si sono risolti spontaneamente. D'altra parte, la RFA con il generatore VIVA è stata applicata a 6 pazienti con adenocarcinoma pancreatico non resecabile. Due pazienti hanno sofferto di lieve dolore addominale ma non sono stati segnalati eventi avversi gravi.

Pertanto, sulla base di questi risultati preliminari, concludiamo che la sonda RFA guidata da EUS di nuova generazione è sicura e fattibile. La fase successiva dello sviluppo con la conduzione di questo studio comporterebbe il reclutamento di coorti di pazienti più ampie per stabilire ulteriormente l'efficacia e il profilo di rischio della procedura.

IPOTESI E OBIETTIVI Lo scopo del presente studio è quello di eseguire uno studio prospettico in un singolo centro sull'ablazione con radiofrequenza (RFA) guidata da EUS di neoplasie pancreatiche solide. Ipotizziamo che la RFA guidata da EUS sia sicura, fattibile ed efficace per il trattamento delle neoplasie pancreatiche solide.

RISCHI E BENEFICI ATTESI I rischi attesi per i pazienti comprendono lieve dolore addominale. Il vantaggio può includere RFA che distrugge le cellule tumorali attraverso il processo di necrosi coagulativa fornendo quindi una qualche forma di controllo della malattia. Inoltre, l'attuale studio potrebbe stabilire la sicurezza e la fattibilità della RFA EUS-guidata delle neoplasie pancreatiche solide. Questi risultati potrebbero fornire informazioni sul fatto che la procedura sia paragonabile alla chirurgia per il trattamento di queste lesioni in futuro.

POPOLAZIONE STUDIATA Miriamo a reclutare 10 soggetti nel periodo di 18 mesi. I soggetti devono avere un tumore neuroendocrino pancreatico o un carcinoma duttale pancreatico non idoneo all'intervento chirurgico o non desideroso di intervento chirurgico.

PROGETTAZIONE E PROCEDURE/METODOLOGIA DELLO STUDIO Il sistema RFA È costituito da due componenti, un elettrodo RFA calibro 19 e un generatore RF combinato VIVA. La lunghezza totale dell'elettrodo compreso il sistema di rilascio è di 150 cm. L'estremità distale dell'elettrodo è a forma di ago ed ecogena che consente la puntura EUS guidata della lesione bersaglio. La punta dell'elettrodo attivo è lunga 1 cm. Durante l'ablazione, l'elettrodo RF viene raffreddato e perfuso internamente con una soluzione salina refrigerata circolante (0°C) erogata tramite una pompa per mantenere una temperatura costante. Un'impostazione di energia di 50 W verrebbe utilizzata per RFA e la durata dell'applicazione è di 10 secondi.

Ablazione con radiofrequenza guidata da EUS Questa procedura è molto simile alla tecnica standard dell'aspirazione con ago sottile guidata da EUS. La posizione e le dimensioni della lesione verrebbero valutate per l'idoneità del trattamento. Dopo aver localizzato la lesione, l'ago RFA verrebbe inserito al centro della lesione. Verrebbe quindi avviata la RFA e si osserverebbero interferenze iperecogene attorno all'elettrodo che indicano il riscaldamento del tessuto. Dopo la procedura, il sito di ingresso dell'ago verrebbe ispezionato endoscopicamente per valutare la presenza di lesioni termiche alla parete gastrointestinale.

Protocollo di follow-up Ci sarà una visita clinica programmata sia dal gastroenterologo che dall'oncologo due settimane dopo la dimissione dall'ospedale per rivedere le condizioni del partecipante e pianificare ulteriori trattamenti. La telefonata di follow-up verrà effettuata alla prima settimana e al primo mese dopo la dimissione dal reparto per determinare eventuali eventi avversi e se sono attribuibili. Quando si riportano i tassi di complicanze, saranno inclusi solo gli eventi definiti e probabilmente attribuibili che si verificano entro 30 giorni.