Bewertung der Sicherheit und Durchführbarkeit der EUS-geführten RFA für solide Pankreasneoplasmen

RFA verursacht Gewebezerstörung durch die Anwendung eines hochfrequenten Wechselstroms, der lokale Temperaturen über 60 °C erzeugt und zu koagulativer Nekrose führt. Die Technik wurde in großem Umfang bei vielen soliden Organtumoren eingesetzt und führte nachweislich zu 5-Jahres-Überlebensraten, die mit einer Operation vergleichbar sind. Die Technik ist derzeit die Standardtherapie bei hepatozellulärem Karzinom und kolorektalen Lungenmetastasen, insbesondere bei Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind.

Die Anwendung der RFA in der Bauchspeicheldrüse wurde erstmals 1999 beschrieben. Danach demonstrierten mehrere Studien, die im Schweinemodell durchgeführt wurden, die Durchführbarkeit von RFA unter EUS-Anleitung. In der ersten Schweinestudie von Goldberg et al. wurde RFA durch eine modifizierte 19-Gauge-Nadel vom Vilmann-Typ (GIP/MediGlobe, Grassau, Deutschland) appliziert. Die Nadeln wurden mit Schrumpfschlauch für alle außer den distalen 1 bis 1,5 cm elektrisch isoliert. Es wurden 16 Ablationen durchgeführt und das Verfahren führte 1 bis 2 Tage nach der Ablation zu hypodensen Herden einer nicht anreichernden Bauchspeicheldrüse. Die pathologische Untersuchung zeigte gut abgegrenzte kugelförmige Herde von Koagulationsnekrose mit einer Größe von 8 bis 12 mm. Ein Schwein entwickelte eine Hyperlipasämie, eine Herdzone von Pankreatitis und ein anderes mit Ansammlung von Pankreasflüssigkeit. 4 Schweine litten auch an einer thermischen Verletzung der Magen-Darm-Wand, die durch eine unsachgemäße Elektrodenplatzierung verursacht wurde.

Danach demonstrierten 4 nachfolgende Schweinestudien auch die Durchführbarkeit der RFA unter EUS-Anleitung mit proprietären Hochfrequenzelektroden. In der jüngsten Studie wurde die EUS-geführte RFA von einer neuartigen 18-Gauge-RFA-Elektrode und einem VIVA-HF-Generator (STARmed, Korea) geliefert. RFA wurde sowohl auf die Ex-vivo- als auch auf die In-vivo-Modelle angewendet, um die optimalen Leistungseinstellungen und die Wirksamkeit des Geräts zu bestimmen. Es hat sich gezeigt, dass eine Leistungseinstellung von 50 W für 6 Minuten zu der effektivsten Tiefe und Größe der Ablationszone führt, während eine höhere Leistungseinstellung zu Gewebeverkohlung führt und den Effekt der leitfähigen koagulativen Nekrose verringert. 10 Schweine erhielten dann eine EUS-geführte RFA zur Bauchspeicheldrüse und die mittlere Größe der abgetragenen Läsionen betrug 23 +/- 6,9 mm. Keines der Schweine litt unter irgendwelchen unerwünschten Ereignissen und es gab keine signifikanten Veränderungen in den Serumspiegeln von Amylase und Lipase, sowohl vor als auch nach den Eingriffen.

Andererseits häufen sich die Erfahrungen mit RFA in der menschlichen Bauchspeicheldrüse. Frühere Studien mit perkutanen RFA-Sonden der ersten Generation, die intraoperativ bei Pankreaskarzinomen angewendet wurden, waren mit unannehmbar hohen Mortalitäts- (0 % - 25 %) und Morbiditätsraten (0 % - 40 %) verbunden. Anschließend wurden Humandaten zu EUS-geführten RFA-Sonden der neuen Generation mit verbessertem Design und verbesserten Ergebnissen verfügbar. 22 Patienten mit lokal fortgeschrittenem duktalem Adenokarzinom des Pankreas wurden mit der Kryothermsonde (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Deutschland) behandelt. Das CTP wurde bei 16 Patienten (72,8 %) erfolgreich angewendet, die Amylase stieg bei 3 von 16 Patienten an, aber keiner hatte klinische Anzeichen einer Pankreatitis. Die mediane Überlebenszeit nach der Ablation betrug 6 Monate. In 2 weiteren Studien wurde der Habib RFA-Katheter verwendet (EMcision, Vereinigtes Königreich). 7 Patienten mit inoperablem duktalem Pankreaskarzinom und 8 Patienten mit neuroendokrinen Pankreastumoren und zystischen Tumoren wurden mit EUS-gesteuerter RFA behandelt. Bei Patienten, die an einem duktalen Pankreaskarzinom litten, zeigte die Bildgebung nach dem Eingriff bei 2 Patienten eine Abnahme der Größe der Läsionen und 1 Patient litt an einer leichten Pankreatitis. Während bei Patienten mit zystischen Neoplasmen und neuroendokrinen Tumoren alle eine vollständige Auflösung oder Verringerung der Größe der Läsionen zeigten. Nur 2 Patienten litten unter Bauchschmerzen, die sich spontan zurückbildeten. Andererseits wurde RFA mit dem VIVA-Generator bei 6 Patienten mit inoperablem Adenokarzinom des Pankreas angewendet. Zwei Patienten litten unter leichten Bauchschmerzen, aber es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet.

Basierend auf diesen vorläufigen Ergebnissen kommen wir zu dem Schluss, dass die EUS-geführte RFA-Sonde der neuen Generation sicher und machbar ist. Die nächste Stufe der Entwicklung mit der Durchführung dieser Studie würde die Rekrutierung größerer Patientenkohorten umfassen, um die Wirksamkeit und das Risikoprofil des Verfahrens weiter zu ermitteln.

HYPOTHESE UND ZIELE Das Ziel der aktuellen Studie ist die Durchführung einer prospektiven Single-Center-Studie zur EUS-geführten Radiofrequenzablation (RFA) von soliden Neoplasien der Bauchspeicheldrüse. Wir gehen davon aus, dass die EUS-geführte RFA sicher, durchführbar und wirksam zur Behandlung solider Pankreasneoplasmen ist.

ERWARTETE RISIKEN UND NUTZEN Zu den erwarteten Risiken für die Patienten gehören leichte Bauchschmerzen. Der Vorteil kann darin bestehen, dass RFA die Tumorzellen über einen koagulativen Nekroseprozess zerstört, wodurch eine Art Krankheitskontrolle bereitgestellt wird. Außerdem konnte die aktuelle Studie die Sicherheit und Durchführbarkeit einer EUS-gesteuerten RFA von soliden Pankreasneoplasmen belegen. Diese Ergebnisse könnten Aufschluss darüber geben, ob das Verfahren in Zukunft mit einer Operation zur Behandlung dieser Läsionen vergleichbar ist.

STUDIENPOPULATION Unser Ziel ist es, 10 Probanden über einen Zeitraum von 18 Monaten zu rekrutieren. Die Probanden müssen einen neuroendokrinen Pankreastumor oder ein duktales Pankreaskarzinom haben, das für eine Operation ungeeignet war oder für eine Operation nicht bereit war.

STUDIENAUFBAU UND VERFAHREN/METHODE Das RFA-System Es besteht aus zwei Komponenten, einer 19-Gauge-RFA-Elektrode und einem VIVA-Kombi-HF-Generator. Die Gesamtlänge der Elektrode einschließlich Einführsystem beträgt 150 cm. Das distale Ende der Elektrode ist nadelförmig und echogen, was eine EUS-geführte Punktion der Zielläsion ermöglicht. Die aktive Elektrodenspitze ist 1 cm lang. Während der Ablation wird die HF-Elektrode gekühlt und intern mit zirkulierender gekühlter Kochsalzlösung (0 °C) durchströmt, die über eine Pumpe zugeführt wird, um eine konstante Temperatur aufrechtzuerhalten. Eine Einstellung von 50 W Energie würde für RFA verwendet werden und die Anwendungsdauer beträgt 10 Sekunden.

EUS-geführte Radiofrequenzablation Dieses Verfahren ist der Standardtechnik der EUS-geführten Feinnadelaspiration sehr ähnlich. Die Lage und Größe der Läsion würde auf die Eignung der Behandlung beurteilt werden. Nach dem Lokalisieren der Läsion würde die RFA-Nadel in die Mitte der Läsion eingeführt werden. Dann würde RFA eingeleitet und echoreiche Interferenzen um die Elektrode herum beobachtet, was eine Erwärmung des Gewebes anzeigt. Nach dem Eingriff würde die Stelle des Nadeleintritts endoskopisch inspiziert, um das Vorhandensein einer thermischen Verletzung der Magen-Darm-Wand zu beurteilen.

Nachsorgeprotokoll Zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wird sowohl vom Gastroenterologen als auch vom Onkologen ein Klinikbesuch geplant, um den Zustand des Teilnehmers zu überprüfen und die weitere Behandlung zu planen. In der 1. Woche und im 1. Monat nach der Entlassung aus der Station erfolgt ein Nachsorge-Telefonanruf, um festzustellen, ob es zu unerwünschten Ereignissen gekommen ist und ob diese darauf zurückzuführen sind. Bei der Meldung von Komplikationsraten werden nur eindeutige und wahrscheinlich zurechenbare Ereignisse berücksichtigt, die innerhalb von 30 Tagen auftreten.