Evaluatie van veiligheid en haalbaarheid van EUS-geleide RFA voor solide pancreasneoplasmata

RFA veroorzaakt weefselvernietiging door de toepassing van een hoogfrequente wisselstroom, waardoor lokale temperaturen boven 60°C worden gegenereerd en stollingsnecrose ontstaat. De techniek is op grote schaal gebruikt bij veel solide orgaantumoren en het is aangetoond dat het resulteert in 5-jaarsoverlevingspercentages die vergelijkbaar zijn met chirurgie. De techniek is momenteel de standaardtherapie bij hepatocellulair carcinoom en colorectale longmetastasen, met name bij patiënten die niet geschikt zijn voor een operatie.

De toepassing van RFA in de pancreas werd voor het eerst beschreven in 1999. Daarna hebben verschillende onderzoeken uitgevoerd in het varkensmodel de haalbaarheid van RFA onder EUS-richtlijn aangetoond. In de eerste varkensstudie door Goldberg et al. werd RFA toegepast via een gemodificeerde 19 gauge naald van het Vilmann-type (GIP/MediGlobe, Grassau, Duitsland). De naalden waren elektrisch geïsoleerd met krimpkous voor alles behalve de distale 1 tot 1,5 cm. Er werden 16 ablaties uitgevoerd en de procedure resulteerde 1 tot 2 dagen na ablatie in hypodense foci van niet-aangroeiende pancreas. Pathologisch onderzoek toonde goed afgebakende sferische foci van stollingsnecrose van 8 tot 12 mm groot. Eén varken ontwikkelde hyperlipasemie, een focale zone van pancreatitis en een ander met pancreasvochtophoping. 4 varkens leden ook aan thermisch letsel aan de maagdarmwand veroorzaakt door onjuiste plaatsing van de elektroden.

Daarna toonden 4 opeenvolgende varkensstudies ook de haalbaarheid aan van RFA onder EUS-richtlijn met eigen radiofrequente elektroden. In de meest recente studie werd EUS-geleide RFA geleverd door een nieuwe 18-gauge RFA-elektrode en een VIVA RF-generator (STARmed, Korea). RFA werd toegepast op zowel de ex-vivo- als de in-vivo-modellen om de optimale vermogensinstellingen en efficiëntie van het apparaat te bepalen. Een vermogensinstelling van 50 W gedurende 6 minuten bleek te resulteren in de meest effectieve diepte en grootte van de ablatiezone, terwijl een hogere vermogensinstelling resulteerde in verkoling van weefsel en verminderde het conductieve stollingsnecrose-effect. 10 varkens ontvingen vervolgens EUS-geleide RFA naar de alvleesklier en de gemiddelde grootte van de geablateerde laesies was 23 +/- 6,9 mm. Geen van de varkens had last van bijwerkingen en er waren geen significante veranderingen in de serumspiegels van amylase en lipase, zowel voor als na de procedures.

Aan de andere kant stapelt de ervaring met RFA in de menselijke alvleesklier zich op. Eerdere studies waarbij gebruik werd gemaakt van percutane RFA-sondes van de eerste generatie die intraoperatief werden aangebracht op pancreascarcinomen, werden in verband gebracht met onaanvaardbaar hoge mortaliteit (0% - 25%) en morbiditeit (0% - 40%). Vervolgens zijn menselijke gegevens over nieuwe generatie EUS-geleide RFA-sondes met verbeterd ontwerp en resultaten beschikbaar gekomen. 22 patiënten met lokaal gevorderd ductaal adenocarcinoom van de alvleesklier werden behandeld met de cryotherm-sonde (CTP) (ERBE Elektromedizin GmbH, Tübingen, Duitsland). De CTP werd met succes toegepast bij 16 patiënten (72,8%), amylase steeg bij 3 van de 16 patiënten, maar geen van hen vertoonde klinische tekenen van pancreatitis. De mediane overlevingstijd na ablatie was 6 maanden. In nog eens 2 onderzoeken werd de Habib RFA-katheter gebruikt (EMcision, Verenigd Koninkrijk). 7 patiënten met inoperabel pancreas ductaal carcinoom en 8 patiënten met pancreas neuro-endocriene tumor en cystische tumoren werden behandeld met EUS-geleide RFA. Bij patiënten met ductaal pancreascarcinoom toonde postprocedurele beeldvorming een afname van de grootte van de laesies bij 2 patiënten en 1 patiënt leed aan milde pancreatitis. Terwijl bij patiënten met cystische neoplasmata en neuro-endocriene tumoren alle laesies volledig verdwenen of verkleind waren. Slechts 2 patiënten hadden last van buikpijn die spontaan verdween. Anderzijds werd RFA met de VIVA-generator toegepast bij 6 patiënten met inoperabel adenocarcinoom van de alvleesklier. Twee patiënten leden aan lichte buikpijn, maar er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld.

Op basis van deze voorlopige resultaten concluderen we dus dat de nieuwe generatie EUS-geleide RFA-sonde veilig en haalbaar is. De volgende fase in ontwikkeling met de uitvoering van deze studie zou de rekrutering van grotere patiëntencohorten inhouden om de werkzaamheid en het risicoprofiel van de procedure verder vast te stellen.

HYPOTHESE EN DOELSTELLINGEN Het doel van de huidige studie is om een ​​single center prospectieve studie uit te voeren naar EUS-geleide radiofrequente ablatie (RFA) van solide pancreasneoplasmata. Onze hypothese is dat EUS-geleide RFA veilig, haalbaar en effectief is voor de behandeling van solide pancreasneoplasmata.

VERWACHTE RISICO'S EN VOORDELEN De verwachte risico's voor de patiënten omvatten milde buikpijn. Het voordeel kan zijn dat RFA de tumorcellen vernietigt via het stollingsnecroseproces, waardoor een vorm van ziektebestrijding wordt geboden. Bovendien zou de huidige studie de veiligheid en haalbaarheid van EUS-geleide RFA van solide pancreasneoplasmata kunnen vaststellen. Deze resultaten kunnen inzicht geven of de procedure vergelijkbaar is met chirurgie voor de behandeling van deze laesies in de toekomst.

ONDERZOEKSBEVOLKING We streven ernaar om 10 proefpersonen te rekruteren over een periode van 18 maanden. De proefpersonen moeten een neuro-endocriene tumor van de pancreas of een ductaal pancreascarcinoom hebben dat niet geschikt was voor een operatie of niet graag geopereerd werd.

ONDERZOEKSONTWERP EN PROCEDURES/METHODOLOGIE Het RFA-systeem Het bestaat uit twee componenten, een 19-gauge RFA-elektrode en een VIVA combo RF-generator. De totale lengte van de elektrode inclusief het plaatsingssysteem is 150 cm. Het distale uiteinde van de elektrode is naaldvormig en echogeen, waardoor EUS-geleide punctie van de doellaesie mogelijk is. De punt van de actieve elektrode is 1 cm lang. Tijdens ablatie wordt de RF-elektrode gekoeld en inwendig geperfundeerd met circulerende gekoelde zoutoplossing (0°C) die via een pomp wordt toegediend om een ​​constante temperatuur te handhaven. Voor RFA zou een instelling van 50W energie worden gebruikt en de toepassingsduur is 10 seconden.

EUS-geleide radiofrequente ablatie Deze procedure lijkt sterk op de standaardtechniek van EUS-geleide fijne naaldaspiratie. De locatie en de grootte van de laesie zouden worden beoordeeld op geschiktheid voor behandeling. Na het lokaliseren van de laesie, zou de RFA-naald in het midden van de laesie worden ingebracht. RFA zou dan worden geïnitieerd en hyperechoïsche interferenties zouden worden waargenomen rond de elektrode, wat duidt op opwarming van het weefsel. Na de procedure zou de plaats van naaldinvoer endoscopisch worden geïnspecteerd om de aanwezigheid van thermisch letsel aan de maagdarmwand te beoordelen.

Vervolgprotocol Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis wordt door zowel de gastro-enteroloog als de oncoloog een polikliniekbezoek gepland om de toestand van de deelnemer te beoordelen en verdere behandeling te plannen. In de 1e week en 1e maand na ontslag uit de afdeling zal er een vervolgtelefoontje worden gemaakt om vast te stellen of er bijwerkingen zijn en of deze te wijten zijn aan de patiënt. Bij het rapporteren van complicatiepercentages worden alleen definitieve en waarschijnlijk toerekenbare gebeurtenissen die binnen 30 dagen optreden, opgenomen.