CT guidad WiSE-CRT

Hjärtsvikt (HF) beräknas drabba minst 10 % av vuxna över 70 år, med en 12-månaders dödlighet av alla orsaker på 7 % hos stabila patienter. Hjärtåtersynkroniseringsterapi (CRT) är en viktig intervention för patienter med svår systolisk funktionsnedsättning i vänster kammare (LV) och hjälper till att förbättra välbefinnandet och minska sjuklighet och dödlighet. CRT uppnås genom att placera endokardial stimuleringsledningar i höger förmak och höger kammare och sedan placera en tredje stimuleringsavledning genom sinus coronary (CS) för att möjliggöra epikardiell LV-stimulering, och på så sätt uppnå ventrikulär omsynkronisering. Även om detta är en framgångsrik terapi, kommer totalt 30-40% av patienterna att misslyckas med att svara. Dessutom, även hos de som är berättigade till CRT, kan cirka 8-10 % av patienterna inte få det implanterat på grund av anatomiska abnormiteter såsom venös ocklusion, olämpliga CS-mål, diffusa ärr som resulterar i olämpligt höga stimuleringströsklar eller stimulering av frenisk nerv. Under dessa omständigheter måste andra vägar för att uppnå biventrikulär stimulering sökas.

Det trådlösa CRT-systemet (WiSE-CRT, EBR Systems) har utvecklats för att övervinna dessa problem. Den använder en endokardiell LV-elektrod för att uppnå biventrikulär stimulering, vilket eliminerar behovet av att implantera en stimuleringsledning genom CS. Det finns flera fördelar med endokardiell LV-stimulering såsom ett större urval av stimuleringsställen, möjlighet till lägre stimuleringsutgångar jämfört med konventionella avledningar i CS och det verkar vara ett mer fysiologiskt sätt att stimulera. WiSE-CRT-systemet används tillsammans med en pacemaker med en eller två kammare och består av flera komponenter. En sändare implanteras subkutant, fäst vid ett batteri. Detta detekterar högerkammarstimulering från co-implantatet och levererar sedan ultraljudsenergi som tas emot av en elektrod placerad i LV-endokardiet för att möjliggöra biventrikulär stimulering. Sändaren måste placeras i en position med ett lämpligt "akustiskt fönster", vilket kräver en linje från sändaren till LV som är fri från betydande vävnad eller ben. Dessutom måste endokardelektroden placeras i närheten av sändaren. I en studie av 35 patienter implanterades WiSE-CRT-systemet framgångsrikt i 97,1 % av fallen, där 97 % uppnådde biventrikulär pacing efter 1 månad och 84,8 % visade en förbättring av den kliniska sammansatta poängen efter 6 månader. Dessa resultat är särskilt uppmuntrande med tanke på att enheten användes på patienter som hade misslyckats med konventionell CRT, vilket representerar en svår patientgrupp.

Den stora fördelen med WiSE-CRT-systemet är att LV-elektroden kan placeras var som helst i ventrikeln. Studier har visat att patientresultaten förbättras genom att pacing på en plats som undviker ventrikulärt ärr och riktar sig mot ett område med senaste mekaniska aktivering. Dessa platser kommer att variera beroende på den etiologi som ligger bakom HF. Dessutom har användning av konventionell fluoroskopi för att styra ledningsimplantat för pacing visat sig vara felaktig jämfört med datortomografi (CT). Vår grupp har tidigare visat att magnetisk resonanstomografi (MRI) kan läggas på fluoroskopiska bilder för att hjälpa till att styra epikardiell pacing till en specifik plats och förbättra resultaten. Många patienter som genomgår ett WiSE-CRT-implantat kommer inte att kunna göra en MRT på grund av deras tidigare pacemakerimplantat. Däremot kan vägledning fortfarande uppnås med CT-skanning.

Närheten till och orienteringen av sändaren till endokardelektroden är viktig för att bestämma batteritiden för WiSE-CRT-systemet. Yeh et al. visade att en stor del av patienterna har minst två lämpliga akustiska fönster för placering av sändaren. Detta ger operatören fler möjligheter att noggrant välja en idealisk plats. När den väl har implanterats måste emellertid endokardelektroden placeras inom det akustiska fönstret, vilket begränsar antalet platser som elektroden sedan kan placeras.

Att identifiera den bästa platsen för både sändaren och endokardelektroden är viktigt för att rikta in det mest livskraftiga myokardiet och förbättra patientresultaten. Helst bör detta uppnås innan patienten har genomgått någon procedur eftersom implantering av sändaren begränsar de potentiella platserna för elektroden. Vi tror att CT-vägledning kan ge tillfredsställande information för att optimera platsen för både sändaren och elektroden, vilket kommer att öka patientens svarsfrekvens och förbättra resultaten.