CT WiSE-CRT guidé

On estime que l'insuffisance cardiaque (IC) touche au moins 10 % des adultes âgés de plus de 70 ans, avec un taux de mortalité toutes causes confondues à 12 mois de 7 % chez les patients stables. La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) est une intervention importante pour les patients présentant une insuffisance systolique ventriculaire gauche (VG) sévère et contribue à améliorer le bien-être et à réduire la morbidité et la mortalité. Le CRT est réalisé en plaçant des sondes de stimulation endocardique dans l'oreillette droite et le ventricule droit, puis en plaçant une troisième sonde de stimulation à travers le sinus coronaire (SC) pour permettre la stimulation épicardique du VG, réalisant ainsi la resynchronisation ventriculaire. Bien qu'il s'agisse d'un traitement efficace, 30 à 40 % des patients ne répondront pas. De plus, même chez ceux éligibles à la CRT, environ 8 à 10 % des patients ne peuvent pas se faire implanter en raison d'anomalies anatomiques telles qu'une occlusion veineuse, des cibles de CS inappropriées, une cicatrice diffuse entraînant des seuils de stimulation trop élevés ou une stimulation du nerf phrénique. Dans ces circonstances, d'autres voies pour obtenir une stimulation biventriculaire doivent être recherchées.

Le système CRT sans fil (WiSE-CRT, EBR Systems) a été développé pour surmonter ces problèmes. Il utilise une électrode VG endocardique pour obtenir une stimulation biventriculaire, ce qui élimine le besoin d'implanter une sonde de stimulation à travers le CS. La stimulation VG endocardique présente plusieurs avantages, tels qu'un plus grand choix de sites de stimulation, la possibilité de sorties de stimulation inférieures par rapport aux dérivations conventionnelles dans le CS et il semble être une manière plus physiologique de stimuler. Le système WiSE-CRT est utilisé en conjonction avec un stimulateur simple ou double chambre et est composé de plusieurs composants. Un émetteur est implanté en sous-cutané, attaché à une batterie. Celui-ci détecte la stimulation ventriculaire droite du co-implant, puis délivre une énergie ultrasonore qui est reçue par une électrode placée dans l'endocarde VG pour permettre une stimulation biventriculaire. L'émetteur doit être placé dans une position avec une "fenêtre acoustique" adéquate, ce qui nécessite une ligne de l'émetteur au LV qui est exempte de tissu ou d'os significatif. De plus, l'électrode endocardique doit être placée à proximité immédiate de l'émetteur. Dans une étude portant sur 35 patients, le système WiSE-CRT a été implanté avec succès dans 97,1 % des cas, 97 % obtenant une stimulation biventriculaire à 1 mois et 84,8 % montrant une amélioration du score composite clinique à 6 mois. Ces résultats sont d'autant plus encourageants que le dispositif a été utilisé chez des patients en échec de CRT conventionnelle, représentant un groupe de patients difficiles.

Le principal avantage du système WiSE-CRT est que l'électrode VG peut être placée n'importe où dans le ventricule. Des études ont montré que les résultats des patients sont améliorés par la stimulation sur un site qui évite la cicatrice ventriculaire et cible une zone d'activation mécanique la plus récente. Ces sites varieront en fonction de l'étiologie sous-jacente de l'IC. De plus, l'utilisation de la fluoroscopie conventionnelle pour guider les implants de sonde de stimulation s'est avérée imprécise par rapport à la tomodensitométrie (CT). Notre groupe a déjà montré que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être superposée sur des images fluoroscopiques pour aider à guider la stimulation épicardique vers un emplacement spécifique et à améliorer les résultats. De nombreux patients subissant un implant WiSE-CRT ne pourront pas passer d'IRM en raison de leur ancien implant de stimulateur cardiaque. Cependant, le guidage peut toujours être réalisé à l'aide de la tomodensitométrie.

La proximité et l'orientation de l'émetteur par rapport à l'électrode endocardique sont importantes pour déterminer la durée de vie de la batterie du système WiSE-CRT. Yeh et al. ont montré qu'une grande proportion de patients ont au moins deux fenêtres acoustiques appropriées pour le placement de l'émetteur. Cela offre à l'opérateur plus d'opportunités pour sélectionner avec soin un emplacement idéal. Cependant, une fois implantée, l'électrode endocardique doit être placée dans la fenêtre acoustique, ce qui limite le nombre de sites où l'électrode peut ensuite être placée.

L'identification du meilleur emplacement pour l'émetteur et l'électrode endocardique est essentielle pour cibler le myocarde le plus viable et améliorer les résultats pour les patients. Idéalement, cela devrait être réalisé avant que le patient n'ait subi une quelconque procédure puisque l'implantation de l'émetteur limite les emplacements potentiels pour l'électrode. Nous pensons que le guidage CT peut fournir des informations satisfaisantes pour optimiser l'emplacement de l'émetteur et de l'électrode, ce qui augmentera le taux de réponse du patient et améliorera les résultats.