CT guidata WiSE-CRT

Si stima che l'insufficienza cardiaca (HF) colpisca almeno il 10% degli adulti di età superiore ai 70 anni, con un tasso di mortalità per tutte le cause a 12 mesi del 7% nei pazienti stabili. La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è un intervento importante per i pazienti con grave compromissione sistolica del ventricolo sinistro (LV) e aiuta a migliorare il benessere e ridurre la morbilità e la mortalità. La CRT si ottiene posizionando gli elettrocateteri di stimolazione endocardica nell'atrio destro e nel ventricolo destro e quindi posizionando un terzo elettrocatetere di stimolazione attraverso il seno coronarico (SC) per consentire la stimolazione epicardica del ventricolo sinistro, ottenendo così la risincronizzazione ventricolare. Sebbene si tratti di una terapia efficace, nel complesso il 30-40% dei pazienti non risponderà. Inoltre, anche in quelli idonei per la CRT, circa l'8-10% dei pazienti non può farla impiantare a causa di anomalie anatomiche come occlusione venosa, obiettivi CS inappropriati, cicatrice diffusa con conseguente soglie di stimolazione inappropriatamente elevate o stimolazione del nervo frenico. In queste circostanze è necessario cercare altre strade per ottenere la stimolazione biventricolare.

Il sistema wireless CRT (WiSE-CRT, EBR Systems) è stato sviluppato per superare questi problemi. Utilizza un elettrodo LV endocardico per ottenere la stimolazione biventricolare, annullando la necessità di impiantare un elettrocatetere di stimolazione attraverso il CS. Ci sono diversi vantaggi della stimolazione LV endocardica come una maggiore selezione di siti di stimolazione, possibilità di uscite di stimolazione inferiori rispetto agli elettrocateteri convenzionali nel CS e sembra essere un modo più fisiologico di stimolazione. Il sistema WiSE-CRT viene utilizzato in combinazione con un pacemaker monocamerale o bicamerale ed è costituito da diversi componenti. Un trasmettitore viene impiantato per via sottocutanea, collegato a una batteria. Questo rileva la stimolazione ventricolare destra dal co-impianto e quindi eroga energia ultrasonica che viene ricevuta da un elettrodo posizionato nell'endocardio LV per consentire la stimolazione biventricolare. Il trasmettitore deve essere collocato in una posizione con un'adeguata "finestra acustica", che richiede una linea dal trasmettitore al LV che sia priva di tessuti o ossa significativi. Inoltre, l'elettrodo endocardico deve essere posizionato nelle immediate vicinanze del trasmettitore. In uno studio su 35 pazienti, il sistema WiSE-CRT è stato impiantato con successo nel 97,1% dei casi, con il 97% che ha raggiunto la stimolazione biventricolare a 1 mese e l'84,8% che ha mostrato un miglioramento del punteggio composito clinico a 6 mesi. Questi risultati sono particolarmente incoraggianti dato che il dispositivo è stato utilizzato in pazienti che avevano fallito la CRT convenzionale, rappresentando un gruppo di pazienti difficile.

Il principale vantaggio del sistema WiSE-CRT è che l'elettrodo LV può essere posizionato ovunque all'interno del ventricolo. Gli studi hanno dimostrato che gli esiti dei pazienti sono migliorati dalla stimolazione in un sito che evita la cicatrice ventricolare e mira a un'area di ultima attivazione meccanica. Questi siti variano a seconda dell'eziologia alla base dello scompenso cardiaco. Inoltre, l'utilizzo della fluoroscopia convenzionale per guidare gli impianti di elettrocateteri di stimolazione si è dimostrato impreciso rispetto alla tomografia computerizzata (TC). Il nostro gruppo ha precedentemente dimostrato che la risonanza magnetica (MRI) può essere sovrapposta alle immagini fluoroscopiche per aiutare a guidare la stimolazione epicardica in una posizione specifica e migliorare i risultati. Molti pazienti sottoposti a un impianto WiSE-CRT non saranno in grado di sottoporsi a una risonanza magnetica a causa del loro precedente impianto di pacemaker. Tuttavia, la guida può ancora essere ottenuta utilizzando la scansione TC.

La vicinanza e l'orientamento del trasmettitore all'elettrodo endocardico è importante per determinare la durata della batteria del sistema WiSE-CRT. Sì et al. ha dimostrato che un'ampia percentuale di pazienti dispone di almeno due finestre acustiche idonee per il posizionamento del trasmettitore. Ciò offre all'operatore maggiori opportunità di selezionare con cura una posizione ideale. Tuttavia, una volta impiantato, l'elettrodo endocardico deve essere posizionato all'interno della finestra acustica che limita il numero di siti in cui l'elettrodo può quindi essere posizionato.

Identificare la posizione migliore sia per il trasmettitore che per l'elettrodo endocardico è essenziale per mirare al miocardio più vitale e migliorare i risultati del paziente. Idealmente, ciò dovrebbe essere ottenuto prima che il paziente sia stato sottoposto a qualsiasi procedura poiché l'impianto del trasmettitore limita le posizioni potenziali per l'elettrodo. Riteniamo che la guida TC possa fornire informazioni soddisfacenti per ottimizzare la posizione sia del trasmettitore che dell'elettrodo, il che aumenterà il tasso di risposta del paziente e migliorerà i risultati.