WiSE-CRT guiado por TC

Estima-se que a insuficiência cardíaca (IC) afete pelo menos 10% dos adultos com mais de 70 anos, com uma taxa de mortalidade por todas as causas em 12 meses de 7% em pacientes estáveis. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma intervenção importante para pacientes com comprometimento sistólico grave do ventrículo esquerdo (VE) e ajuda a melhorar o bem-estar e reduzir a morbidade e a mortalidade. A TRC é obtida colocando-se eletrodos de estimulação endocárdica no átrio direito e no ventrículo direito e, em seguida, colocando-se um terceiro eletrodo de estimulação através do seio coronário (CS) para ativar a estimulação VE epicárdica, alcançando assim a ressincronização ventricular. Embora esta seja uma terapia bem-sucedida, em geral 30-40% dos pacientes não responderão. Além disso, mesmo naqueles elegíveis para CRT, aproximadamente 8-10% dos pacientes não podem implantá-lo devido a anormalidades anatômicas, como oclusão venosa, alvos SC inapropriados, cicatriz difusa resultando em limiares de estimulação inapropriadamente altos ou estimulação do nervo frênico. Nessas circunstâncias, outras vias para alcançar a estimulação biventricular precisam ser procuradas.

O sistema CRT sem fio (WiSE-CRT, EBR Systems) foi desenvolvido para superar esses problemas. Ele usa um eletrodo LV endocárdico para obter estimulação biventricular negando a necessidade de implantar um eletrodo de estimulação através do SC. Existem várias vantagens da estimulação endocárdica de VE, como uma maior seleção de locais de estimulação, possibilidade de saídas de estimulação mais baixas em comparação com as derivações convencionais no EC e parece ser uma forma mais fisiológica de estimulação. O sistema WiSE-CRT é usado em conjunto com um marcapasso de câmara única ou dupla e é composto de vários componentes. Um transmissor é implantado subcutaneamente, ligado a uma bateria. Isso detecta a estimulação ventricular direita do co-implante e, em seguida, fornece energia ultrassônica que é recebida por um eletrodo colocado no endocárdio LV para permitir a estimulação biventricular. O transmissor deve ser colocado em uma posição com uma "janela acústica" adequada, o que requer uma linha do transmissor ao VE livre de tecido ou osso significativo. Além disso, o eletrodo endocárdico deve ser colocado próximo ao transmissor. Em um estudo de 35 pacientes, o sistema WiSE-CRT foi implantado com sucesso em 97,1% dos casos, com 97% alcançando estimulação biventricular em 1 mês e 84,8% mostrando uma melhora no escore clínico composto em 6 meses. Esses resultados são particularmente encorajadores, visto que o dispositivo foi usado em pacientes que falharam na TRC convencional, representando um grupo de pacientes difícil.

A principal vantagem do sistema WiSE-CRT é que o eletrodo LV pode ser colocado em qualquer lugar dentro do ventrículo. Estudos demonstraram que os resultados dos pacientes são melhorados pela estimulação em um local que evita a cicatriz ventricular e visa uma área de ativação mecânica mais recente. Esses locais variam de acordo com a etiologia subjacente à IC. Além disso, o uso de fluoroscopia convencional para guiar implantes de eletrodos de estimulação tem se mostrado impreciso quando comparado com a tomografia computadorizada (TC). Nosso grupo mostrou anteriormente que a ressonância magnética (MRI) pode ser sobreposta às imagens fluoroscópicas para ajudar a orientar a estimulação epicárdica para um local específico e melhorar os resultados. Muitos pacientes submetidos a um implante WiSE-CRT não poderão fazer uma ressonância magnética devido ao implante de marca-passo anterior. No entanto, a orientação ainda pode ser obtida usando a tomografia computadorizada.

A proximidade e a orientação do transmissor ao eletrodo endocárdico são importantes para determinar a duração da bateria do sistema WiSE-CRT. Yeh et al. mostraram que uma grande proporção de pacientes possui pelo menos duas janelas acústicas adequadas para a colocação do transmissor. Isso fornece ao operador mais oportunidades para selecionar cuidadosamente um local ideal. No entanto, uma vez implantado, o eletrodo endocárdico deve ser colocado dentro da janela acústica que limita o número de locais em que o eletrodo pode ser colocado.

Identificar a melhor localização para o transmissor e o eletrodo endocárdico é essencial para atingir o miocárdio mais viável e melhorar os resultados do paciente. Idealmente, isso deve ser feito antes que o paciente seja submetido a qualquer procedimento, pois a implantação do transmissor limita as possíveis localizações do eletrodo. Acreditamos que a orientação por TC pode fornecer informações satisfatórias para otimizar a localização do transmissor e do eletrodo, o que aumentará a taxa de resposta do paciente e melhorará os resultados.