WiSE-CRT guiado por TC

Se estima que la insuficiencia cardíaca (IC) afecta al menos al 10 % de los adultos mayores de 70 años, con una tasa de mortalidad por todas las causas a los 12 meses del 7 % en pacientes estables. La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una intervención importante para pacientes con insuficiencia sistólica grave del ventrículo izquierdo (LV) y ayuda a mejorar el bienestar y reducir la morbilidad y la mortalidad. La TRC se logra colocando cables de estimulación endocárdica en la aurícula derecha y el ventrículo derecho y luego colocando un tercer cable de estimulación a través del seno coronario (SC) para permitir la estimulación epicárdica del VI, logrando así la resincronización ventricular. Aunque esta es una terapia exitosa, en general, el 30-40% de los pacientes no responderán. Además, incluso en aquellos elegibles para TRC, aproximadamente entre el 8 y el 10 % de los pacientes no pueden implantarlo debido a anomalías anatómicas como oclusión venosa, objetivos de CS inadecuados, cicatriz difusa que genera umbrales de estimulación inapropiadamente altos o estimulación del nervio frénico. En estas circunstancias, es necesario buscar otras vías para lograr la estimulación biventricular.

El sistema CRT inalámbrico (WiSE-CRT, EBR Systems) se ha desarrollado para superar estos problemas. Utiliza un electrodo VI endocárdico para lograr la estimulación biventricular anulando la necesidad de implantar un cable de estimulación a través del SC. Hay varias ventajas de la estimulación endocárdica del VI, como una mayor selección de sitios de estimulación, la posibilidad de salidas de estimulación más bajas en comparación con los cables convencionales en el SC y parece ser una forma más fisiológica de estimulación. El sistema WiSE-CRT se utiliza junto con un marcapasos de una o dos cámaras y está formado por varios componentes. Se implanta un transmisor por vía subcutánea, conectado a una batería. Esto detecta la estimulación del ventrículo derecho del coimplante y luego administra energía ultrasónica que es recibida por un electrodo colocado en el endocardio del VI para habilitar la estimulación biventricular. El transmisor debe colocarse en una posición con una "ventana acústica" adecuada, lo que requiere una línea desde el transmisor hasta el VI que esté libre de tejido o hueso significativo. Además, el electrodo endocárdico debe colocarse muy cerca del transmisor. En un estudio de 35 pacientes, el sistema WiSE-CRT se implantó con éxito en el 97,1 % de los casos; el 97 % logró la estimulación biventricular al mes y el 84,8 % mostró una mejora en la puntuación compuesta clínica a los 6 meses. Estos resultados son particularmente alentadores dado que el dispositivo se utilizó en pacientes que habían fallado en la TRC convencional, lo que representa un grupo de pacientes difícil.

La principal ventaja del sistema WiSE-CRT es que el electrodo VI se puede colocar en cualquier lugar dentro del ventrículo. Los estudios han demostrado que los resultados de los pacientes mejoran al estimular en un sitio que evita la cicatriz ventricular y se dirige a un área de última activación mecánica. Estos sitios variarán según la etiología subyacente a la IC. Además, se ha demostrado que el uso de fluoroscopia convencional para guiar los implantes de cables de marcapasos es inexacto en comparación con la tomografía computarizada (TC). Nuestro grupo ha demostrado previamente que la resonancia magnética nuclear (RMN) se puede superponer a las imágenes fluoroscópicas para ayudar a guiar la estimulación epicárdica a una ubicación específica y mejorar los resultados. Muchos pacientes que se someten a un implante WiSE-CRT no podrán someterse a una resonancia magnética debido a su implante de marcapasos anterior. Sin embargo, aún se puede lograr la orientación mediante la tomografía computarizada.

La proximidad y la orientación del transmisor al electrodo endocárdico son importantes para determinar la duración de la batería del sistema WiSE-CRT. Ye et al. mostró que una gran proporción de pacientes tienen al menos dos ventanas acústicas adecuadas para la colocación del transmisor. Esto brinda al operador más oportunidades para seleccionar cuidadosamente una ubicación ideal. Sin embargo, una vez implantado, el electrodo endocárdico debe colocarse dentro de la ventana acústica, lo que limita el número de sitios en los que puede colocarse el electrodo.

Identificar la mejor ubicación tanto para el transmisor como para el electrodo endocárdico es esencial para apuntar al miocardio más viable y mejorar los resultados del paciente. Idealmente, esto debe lograrse antes de que el paciente se haya sometido a cualquier procedimiento, ya que la implantación del transmisor limita las ubicaciones potenciales para el electrodo. Creemos que la guía de TC puede proporcionar información satisfactoria para optimizar la ubicación tanto del transmisor como del electrodo, lo que aumentará la tasa de respuesta del paciente y mejorará los resultados.