CT-geführte WiSE-CRT

Herzinsuffizienz (HF) betrifft schätzungsweise mindestens 10 % der Erwachsenen über 70 Jahre, mit einer 12-Monats-Gesamtmortalitätsrate von 7 % bei stabilen Patienten. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine wichtige Intervention für Patienten mit schwerer linksventrikulärer (LV) systolischer Beeinträchtigung und hilft, das Wohlbefinden zu verbessern und Morbidität und Mortalität zu reduzieren. CRT wird erreicht, indem endokardiale Stimulationselektroden in das rechte Atrium und den rechten Ventrikel platziert werden und dann eine dritte Stimulationselektrode durch den Koronarsinus (CS) platziert wird, um eine epikardiale LV-Stimulation zu ermöglichen und so eine ventrikuläre Resynchronisation zu erreichen. Obwohl dies eine erfolgreiche Therapie ist, sprechen insgesamt 30-40 % der Patienten nicht darauf an. Darüber hinaus können etwa 8-10 % der Patienten, die für eine CRT in Frage kommen, aufgrund anatomischer Anomalien wie Venenverschluss, ungeeigneter CS-Ziele, diffuser Narben, die zu unangemessen hohen Stimulationsreizschwellen oder Zwerchfellnervenstimulation führen, keine Implantation erhalten. Unter diesen Umständen müssen andere Wege gesucht werden, um eine biventrikuläre Stimulation zu erreichen.

Das drahtlose CRT-System (WiSE-CRT, EBR Systems) wurde entwickelt, um diese Probleme zu überwinden. Es verwendet eine endokardiale LV-Elektrode, um eine biventrikuläre Stimulation zu erzielen, wodurch die Notwendigkeit entfällt, eine Stimulationselektrode durch das CS zu implantieren. Es gibt mehrere Vorteile der endokardialen LV-Stimulation, wie z. B. eine größere Auswahl an Stimulationsstellen, die Möglichkeit niedrigerer Stimulationsausgaben im Vergleich zu herkömmlichen Elektroden im CS, und es scheint eine physiologischere Art der Stimulation zu sein. Das WiSE-CRT-System wird in Verbindung mit einem Ein- oder Zweikammer-Schrittmacher verwendet und besteht aus mehreren Komponenten. Ein Sender wird subkutan implantiert und an einer Batterie befestigt. Dadurch wird die rechtsventrikuläre Stimulation des Co-Implantats erkannt und dann Ultraschallenergie abgegeben, die von einer im LV-Endokard platzierten Elektrode empfangen wird, um eine biventrikuläre Stimulation zu ermöglichen. Der Sender muss an einer Position mit einem angemessenen „akustischen Fenster“ platziert werden, was eine Leitung vom Sender zum LV erfordert, die frei von signifikantem Gewebe oder Knochen ist. Außerdem muss die Endokardelektrode in unmittelbarer Nähe des Senders platziert werden. In einer Studie mit 35 Patienten wurde das WiSE-CRT-System in 97,1 % der Fälle erfolgreich implantiert, wobei 97 % nach 1 Monat eine biventrikuläre Stimulation erreichten und 84,8 % eine Verbesserung des klinischen Gesamtscores nach 6 Monaten zeigten. Diese Ergebnisse sind besonders ermutigend, wenn man bedenkt, dass das Gerät bei Patienten eingesetzt wurde, bei denen die konventionelle CRT versagt hatte, was eine schwierige Patientengruppe darstellt.

Der Hauptvorteil des WiSE-CRT-Systems besteht darin, dass die LV-Elektrode überall im Ventrikel platziert werden kann. Studien haben gezeigt, dass die Patientenergebnisse durch Stimulation an einer Stelle verbessert werden, die eine ventrikuläre Narbe vermeidet und auf einen Bereich mit der letzten mechanischen Aktivierung abzielt. Diese Stellen variieren je nach Ätiologie, die der Herzinsuffizienz zugrunde liegt. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Verwendung herkömmlicher Fluoroskopie zur Führung von Schrittmacherelektrodenimplantaten im Vergleich zur Computertomographie (CT) ungenau ist. Unsere Gruppe hat zuvor gezeigt, dass die Magnetresonanztomographie (MRT) fluoroskopischen Bildern überlagert werden kann, um die epikardiale Stimulation an einen bestimmten Ort zu lenken und die Ergebnisse zu verbessern. Viele Patienten, die sich einer WiSE-CRT-Implantation unterziehen, können aufgrund ihres vorherigen Schrittmacherimplantats kein MRT erhalten. Eine Führung kann jedoch immer noch mit CT-Scanning erreicht werden.

Die Nähe und Ausrichtung des Senders zur Endokardelektrode ist wichtig für die Bestimmung der Batterielebensdauer des WiSE-CRT-Systems. Yeh et al. zeigten, dass ein Großteil der Patienten mindestens zwei geeignete akustische Fenster zur Platzierung des Senders hat. Dies bietet dem Betreiber mehr Möglichkeiten, sorgfältig einen idealen Standort auszuwählen. Nach der Implantation muss die Endokardelektrode jedoch innerhalb des akustischen Fensters platziert werden, was die Anzahl der Stellen begrenzt, an denen die Elektrode dann platziert werden kann.

Die Ermittlung der besten Position sowohl für den Sender als auch für die Endokardelektrode ist von entscheidender Bedeutung, um auf das lebensfähigste Myokard abzuzielen und die Behandlungsergebnisse für den Patienten zu verbessern. Idealerweise sollte dies erreicht werden, bevor sich der Patient einem Eingriff unterzogen hat, da die Implantation des Senders die möglichen Stellen für die Elektrode einschränkt. Wir glauben, dass die CT-Führung zufriedenstellende Informationen liefern kann, um die Position sowohl des Senders als auch der Elektrode zu optimieren, was die Ansprechrate des Patienten erhöht und die Ergebnisse verbessert.