Dekompression vs fysisk träning för behandling av lumbal spinal stenos (UppSten)

Bakgrund

Lumbal spinal stenos (LSS) kännetecknas av smärta i ländrygg och ben, gångstörningar och ibland instabilitet, försämrad balans och domningar i de nedre extremiteterna. Detta tillstånd orsakas av degenerativa förändringar i ländryggen inklusive utbuktande diskar, osteofyter från de artritiska facettlederna och förtjockade ligamentum flavum som tillsammans orsakar förträngning av ryggradskanalen och därmed påverkar ländryggens nervrötter. LSS drabbar främst äldre befolkningar och är ovanligt under 50 år. Denna diagnos tilldrar sig mer och mer intresse på grund av den åldrande befolkningen med ökande krav på fysisk aktivitet. LSS är den vanligaste indikationen för ryggradskirurgi. Den kirurgiska behandlingen går ut på att avlasta trycket från nervstrukturerna i de stenotiska segmenten genom en posterior ansats. De hypertrofiska ligamenten och delar av facettlederna tas bort (d.v.s. dekompression). Att lägga till fusion till dekompressionen för stabilisering av det dekomprimerade segmentet har inte visat sig ge överlägsna resultat än enbart dekompression. I flera studier har operation visat sig ge bättre resultat än den konservativa behandlingen. Metodiska svårigheter och en stor andel cross-over i dessa studier tyder dock på att det fortfarande råder osäkerhet om huruvida operation generellt sett är ett bättre alternativ.

Efter dekompression rapporterade endast 60-70 % av patienterna vara nöjda med resultatet och en mindre del av dem upplevde inte ens någon förbättring alls [Strömqvist]. Konservativ behandling har i vissa studier visat goda resultat för vissa patientgrupper och andra studier har visat att nyttan av den kirurgiska behandlingen minskar över tid och att fysisk träning kan minska behovet av operation. Dessutom har kirurgi i sig en positiv placeboeffekt som kan förbättra symtomen vid vissa sjukdomar.

Det har spekulerats i om kompressionen av nervrötterna hos vissa patienter orsakar bestående nervskador med muskeldenervering, medan det i andra fall kan uppstå en reinnervation och återhämtning av funktionen. Resultat från neurografiska och EMG-studier har visat sig att dessa modaliteter har ett möjligt prediktivt värde för den naturliga processen av LSS. Om en neurofysiologisk undersökning skulle kunna förutsäga vilka patienter som kan ha nytta av operation, skulle många patienter kunna undvika operation och riskerna med den.

Degenerationen av ländryggen försämrar successivt den spinala sagittala balansen. Behovet av att göra omfattande korrigering och fusion utöver dekompressionen för att återställa den sagittala balansen diskuteras bland ryggradskirurger. Erfarenheterna från tidigare RCT är att patienternas ryggsmärtor minskas endast genom dekompression. Många patienter rapporterar också att deras hållning förbättrades efter enbart dekompression.

Tidigare försök i bindväv och blodprover har visat att proinflammatoriska faktorer och nociceptorer (molekyler som framkallar smärta) är uppreglerade hos patienter med patellatendinos som är ett inflammatoriskt tillstånd. Förändringar i bindväven som orsakar LSS är främst inflammatoriska (artritiska facettleder och ligamentum flavum) och en möjlig teori kring LSS patofysiologi kan vara att nerverna är biologiskt påverkade av proinflammatoriska faktorer och nociceptorer. Identifiering av några av dessa faktorer skulle kunna leda till en bättre förklaring av patomekanismen bakom nervkompressionen vid LSS och till utveckling av framtida farmakologiska behandlingar som ska användas i samband med kirurgi.

Mål

Syftet med denna studie är i första hand att utvärdera om operation med dekompression leder till överlägsna resultat än den icke-kirurgiska behandlingen med strukturerad sjukgymnastik. För denna utvärdering kommer Oswestry Disability Index (ODI) att användas.

Det primära sekundära syftet är att med hjälp av neurografi och EMG undersöka om graden av neurologisk påverkan orsakad av nervkompression påverkar resultatet av operation för LSS.

Syfte Syftet med denna studie är i första hand att utvärdera om operation med dekompression leder till överlägsna resultat än icke-kirurgisk behandling med strukturerad sjukgymnastik. För hans utvärdering kommer Oswestry Disability Index (ODI) att användas.

Det primära sekundära syftet är att med hjälp av neurografi och EMG undersöka om graden av neurologisk påverkan orsakad av nervkompression påverkar resultatet av operation för LSS.

Frågorna i fråga är:

1. Ger dekompression ett bättre kliniskt resultat än den icke-kirurgiska behandlingen?
2. Finns det någon korrelation mellan den kliniska graden av symtom och graden av neurologisk affekt mätt med ENG/EMG?
3. Finns det något samband mellan den neurologiska affekten och de proinflammatoriska markörerna/nociceptorerna i blodet samt i histologiska fynd från ligamentum flavum? Är dessa korrelerade med den kliniska graden av symtom?
4. Ger dekompression överlägsen neurologisk återhämtning, mätt med ENG/EMG, jämfört med icke-kirurgisk behandling?
5. Kan dekompression förbättra den spinala sagittala balansen?

Uppföljning 6 månader, 1, 2 och 5 år

Resultaten efter 2 år kommer att vara det viktigaste målet för studien, på vilken de huvudsakliga kliniska resultaten kommer att byggas. De neurofysiologiska resultaten kan analyseras och presenteras efter 6 månaders uppföljning.

Flödesschema

Rekrytering Patienten rekryteras vid ett polikliniskt besök hos en kirurg. Muntlig och skriftlig information om studien ges.

ICF Patienten ger muntligt och skriftligt samtycke. Samtycket dokumenteras i patientjournalen och det skriftliga samtycket arkiveras i studiedokumentspärmen.

Baslinjedata - PROMs via Swespine Study

• 6MWT
• Skolios stående digital röntgen (AP och sidovyer)
• ENG/EMG
• Blodprover för analys av inflammatoriska markörer (OLINK)

Randomisering Enkel blockrandomisering till de två behandlingsarmarna.

Behandlingsarmar A. Dekompression. Central dekompression av stenotiska segment med underskärning av laterala fördjupningar, fri mobilisering och rutinmässig uppföljning postoperativt av sjukgymnast.

B. Icke-kirurgisk behandling. Träning på motionscykel enligt "Östersundsmodellen" [Nord] 30 min, 3 gånger/vecka i 4 månader.

Uppföljning 6 månader - PROMs via Swespine Study

• 6MWT
• Skolios stående digital röntgen (AP och sidovyer)
• ENG/EMG
• Blodprover för analys av inflammatoriska markörer (OLINK)

Cross-over Möjlighet för cross-over från grupp B till A efter 6 månaders uppföljning.

Uppföljning 1,2 år - PROMs via Swespine Study

- 6MWT

Uppföljning 5 år - PROMs via Swespine Study

I behandlingsgrupp A, i samband med det kirurgiska ingreppet, samlas ligamentum flavum upp (som vanligtvis tas bort vid dekompressionsoperationen) och kommer att undersökas med histologiska metoder avseende proinflammatoriska markörer och nociceptorer. En 1x1 cm vävnadsbit kommer att dissekeras och sparas. Ligamentproverna kommer att undersökas med immunhistokemi och med proteomikanalys. Proteomics analys kommer att utföras i samarbete med Olink Uppsala (www.olink.com) där 92 inflammationsrelaterade faktorer kommer att undersökas. Provhanteringen kommer att ske i enlighet med lagen om etikprövning för humanforskning (2003: 460) och enligt Uppsala biobanks regler.