Decompressie versus fysieke training voor de behandeling van lumbale spinale stenose (UppSten)

Achtergrond

Lumbale spinale stenose (LSS) wordt gekenmerkt door lage rug- en beenpijn, loopstoornissen en soms instabiliteit, verminderde balans en gevoelloosheid van de onderste ledematen. Deze aandoening wordt veroorzaakt door degeneratieve veranderingen in de lumbale wervelkolom, waaronder uitpuilende schijven, osteofyten van de artritische facetgewrichten en verdikte ligamentum flavum die samen vernauwing van het wervelkanaal veroorzaken en zo de lumbale zenuwwortels aantasten. LSS treft vooral oudere populaties en is ongebruikelijk onder de 50 jaar. Deze diagnose krijgt steeds meer belangstelling vanwege de vergrijzing van de bevolking met een toenemende behoefte aan lichaamsbeweging. LSS is de meest voorkomende indicatie voor spinale chirurgie. De chirurgische behandeling omvat het verlichten van de druk van de zenuwstructuren in de stenotische segmenten door middel van een posterieure benadering. De hypertrofische ligamenten en delen van de facetgewrichten worden verwijderd (d.w.z. decompressie). Het is niet aangetoond dat het toevoegen van fusie aan de decompressie voor stabilisatie van het gedecomprimeerde segment betere resultaten oplevert dan decompressie alleen. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat een operatie betere resultaten heeft dan de conservatieve behandeling. Methodologische moeilijkheden en een groot deel van de cross-over in deze onderzoeken wijzen er echter op dat er nog steeds onzekerheid bestaat over de vraag of een operatie in het algemeen een betere optie is.

Na decompressie meldde slechts 60-70% van de patiënten tevreden te zijn met het resultaat en een klein deel van hen ervoer zelfs helemaal geen verbetering [Strömqvist]. Conservatieve behandeling heeft in sommige onderzoeken aangetoond dat het goede resultaten heeft voor sommige patiëntengroepen en andere onderzoeken hebben aangetoond dat het voordeel van de chirurgische behandeling na verloop van tijd afneemt en dat lichaamsbeweging de noodzaak van een operatie kan verminderen. Bovendien heeft chirurgie zelf een positief placebo-effect dat de symptomen bij sommige ziekten kan verbeteren.

Er is gespeculeerd of de compressie van de zenuwwortels bij sommige patiënten permanente zenuwbeschadiging met spierdenervatie veroorzaakt, terwijl in andere gevallen een reïnnervatie en herstel van de functie kan optreden. Resultaten van neurografie- en EMG-onderzoeken hebben aangetoond dat deze modaliteiten een mogelijke voorspellende waarde hebben voor het natuurlijke proces van LSS. Als een neurofysiologisch onderzoek zou kunnen voorspellen welke patiënten baat kunnen hebben bij een operatie, zouden veel patiënten een operatie en de daaraan verbonden risico's kunnen vermijden.

De degeneratie van de lumbale wervelkolom verslechtert geleidelijk de sagittale balans van de wervelkolom. De noodzaak om naast de decompressie uitgebreide correctie en fusie uit te voeren om de sagittale balans te herstellen, wordt besproken onder spinale chirurgen. De ervaring die is opgedaan met eerdere RCT's is dat de rugpijn van patiënten alleen door decompressie wordt verminderd. Veel patiënten melden ook dat hun houding alleen al na decompressie verbeterde.

Eerdere onderzoeken in het bindweefsel en bloedmonsters hebben aangetoond dat pro-inflammatoire factoren en nociceptoren (moleculen die pijn veroorzaken) worden opgereguleerd bij patiënten met patellaire tendinose, een ontstekingsaandoening. Veranderingen in het bindweefsel die LSS veroorzaken, zijn voornamelijk inflammatoir (artritische facetgewrichten en ligamentum flavum) en een mogelijke theorie rond LSS-pathofysiologie kan zijn dat de zenuwen biologisch worden beïnvloed door pro-inflammatoire factoren en nociceptoren. Identificatie van enkele van deze factoren zou kunnen leiden tot een betere verklaring van het pathomechanisme achter de zenuwcompressie bij LSS en tot de ontwikkeling van toekomstige farmacologische behandelingen die in combinatie met chirurgie kunnen worden gebruikt.

Doelstellingen

Het doel van deze studie is primair om te evalueren of chirurgie met decompressie tot betere resultaten leidt dan de niet-chirurgische behandeling met gestructureerde fysiotherapie. Voor deze evaluatie wordt de Oswestry Disability Index (ODI) gebruikt.

Het belangrijkste secundaire doel is om door middel van neurografie en EMG te onderzoeken of de mate van neurologische aandoening veroorzaakt door zenuwcompressie de uitkomst van chirurgie voor LSS beïnvloedt.

Doelstellingen Het doel van deze studie is in de eerste plaats om te evalueren of chirurgie met decompressie leidt tot betere resultaten dan de niet-chirurgische behandeling met gestructureerde fysiotherapie. Voor zijn evaluatie zal de Oswestry Disability Index (ODI) worden gebruikt.

Het belangrijkste secundaire doel is om door middel van neurografie en EMG te onderzoeken of de mate van neurologische aandoening veroorzaakt door zenuwcompressie de uitkomst van chirurgie voor LSS beïnvloedt.

De vragen die aan de orde zijn zijn:

1. Biedt decompressie een beter klinisch resultaat dan de niet-chirurgische behandeling?
2. Is er enige correlatie tussen de klinische graad van symptomen en de mate van neurologische aandoening gemeten door ENG/EMG?
3. Is er enig verband tussen de neurologische aandoening en de pro-inflammatoire markers/nociceptoren in het bloed en in histologische bevindingen van ligamentum flavum? Zijn deze gecorreleerd met de klinische graad van symptomen?
4. Zorgt decompressie voor superieur neurologisch herstel, gemeten door ENG/EMG, in vergelijking met de niet-chirurgische behandeling?
5. Kan decompressie de spinale sagittale balans verbeteren?

Follow-up 6 maanden, 1, 2 en 5 jaar

De resultaten na 2 jaar zullen het belangrijkste doel van de studie zijn, waarop de belangrijkste klinische resultaten zullen worden gebouwd. De neurofysiologische resultaten kunnen worden geanalyseerd en gepresenteerd na de follow-up van 6 maanden.

Stroomschema

Werving De patiënt wordt geworven tijdens een poliklinisch bezoek aan een chirurg. Mondelinge en schriftelijke informatie over het onderzoek wordt gegeven.

ICF De patiënt geeft mondelinge en schriftelijke toestemming. De toestemming wordt gedocumenteerd in het patiëntendagboek en de schriftelijke toestemming wordt bewaard in de studiedocumentmap.

Basisgegevens - PROM's via Swespine Study

• 6MWT
• Scoliose staande digitale röntgenfoto's (AP en zijaanzichten)
• ENG/EMG
• Bloedmonsters voor analyse van ontstekingsmarkers (OLINK)

Randomisatie Eenvoudige blokrandomisatie naar de twee behandelingsarmen.

Behandelingsarmen A. Decompressie. Centrale decompressie van de stenotische segmenten met ondersnijding van de laterale uitsparingen, vrije mobilisatie en routinematige postoperatieve follow-up door fysiotherapeut.

B. Niet-chirurgische behandeling. Trainen op hometrainer volgens het "Östersund-model" [Nord] 30 min, 3 keer/week gedurende 4 maanden.

Follow-up 6 maanden - PROM's via Swespine Study

• 6MWT
• Scoliose staande digitale röntgenfoto's (AP en zijaanzichten)
• ENG/EMG
• Bloedmonsters voor analyse van ontstekingsmarkers (OLINK)

Cross-over Haalbaarheid van cross-over van groep B naar A na 6 maanden follow-up.

Follow-up 1,2 jaar - PROM's via Swespine Study

- 6MWT

Follow-up 5 jaar - PROM's via Swespine Study

In behandelingsgroep A wordt, in combinatie met de chirurgische ingreep, ligamentum flavum verzameld (dat meestal wordt verwijderd tijdens de decompressieoperatie) en histologisch onderzocht op pro-inflammatoire markers en nociceptoren. Een stuk weefsel van 1x1 cm wordt ontleed en bewaard. De ligamentmonsters zullen worden onderzocht door middel van immunohistochemie en met proteomics-analyse. Proteomics-analyse zal worden uitgevoerd in samenwerking met Olink Uppsala (www.olink.com) waar 92 ontstekingsgerelateerde factoren onderzocht zullen worden. Monsterbeheer zal in overeenstemming zijn met de Ethics Examination Act of Human Research (2003: 460) en volgens de regels van Uppsala Biobank.