Dekompresjon vs fysisk trening for behandling av lumbal spinal stenose (UppSten)

Bakgrunn

Lumbal spinal stenose (LSS) er preget av smerter i korsrygg og ben, gangforstyrrelser og noen ganger ustabilitet, nedsatt balanse og nummenhet i underekstremitetene. Denne tilstanden er forårsaket av degenerative endringer i korsryggen inkludert svulmende skiver, osteofytter fra leddgiktfasettleddene og fortykket ligamentum flavum som sammen forårsaker innsnevring av ryggmargen og dermed påvirker lumbale nerverøtter. LSS rammer hovedsakelig eldre befolkninger og er uvanlig under 50 år. Denne diagnosen tiltrekker seg mer og mer interesse på grunn av den aldrende befolkningen med økende krav til fysisk aktivitet. LSS er den vanligste indikasjonen for spinalkirurgi. Den kirurgiske behandlingen innebærer å avlaste trykket fra nervestrukturene i de stenotiske segmentene gjennom en posterior tilnærming. De hypertrofiske leddbåndene og deler av fasettleddene fjernes (dvs. dekompresjon). Å legge til fusjon til dekompresjonen for stabilisering av det dekomprimerte segmentet har ikke vist seg å gi overlegne resultater enn dekompresjon alene. I flere studier har kirurgi vist seg å gi bedre resultater enn den konservative behandlingen. Metodevansker og stor andel cross-over i disse studiene indikerer imidlertid at det fortsatt er usikkerhet om kirurgi generelt sett er et bedre alternativ.

Etter dekompresjon rapporterte bare 60-70 % av pasientene å være fornøyde med resultatet, og en mindre andel av dem opplevde til og med ingen forbedring i det hele tatt [Strömqvist]. Konservativ behandling har i enkelte studier vist å ha gode resultater for enkelte pasientgrupper og andre studier har vist at nytten av den kirurgiske behandlingen avtar over tid og at fysisk trening kan redusere behovet for operasjon. Dessuten har kirurgi i seg selv en positiv placeboeffekt som kan forbedre symptomene ved enkelte sykdommer.

Det har vært spekulert i om kompresjonen av nerverøttene hos noen pasienter forårsaker permanent nerveskade med muskeldenervering, mens det i andre tilfeller kan oppstå en reinnervering og gjenoppretting av funksjonen. Resultater fra nevrografi- og EMG-studier har vist at disse modalitetene har en mulig prediktiv verdi for den naturlige prosessen med LSS. Dersom en nevrofysiologisk undersøkelse kunne være i stand til å forutsi hvilke pasienter som kan ha nytte av kirurgi, vil mange pasienter kunne unngå kirurgi og risikoen forbundet med den.

Degenerasjonen av korsryggen svekker gradvis den spinale sagittale balansen. Behovet for å foreta omfattende korreksjon og fusjon i tillegg til dekompresjonen for å gjenopprette den sagittale balansen er omdiskutert blant spinalkirurger. Erfaringene fra tidligere RCT er at pasientenes ryggsmerter reduseres kun ved dekompresjon. Mange pasienter rapporterer også at holdningen ble bedre etter dekompresjon alene.

Tidligere forsøk i bindevev og blodprøver har vist at proinflammatoriske faktorer og nociceptorer (molekyler som induserer smerte) er oppregulert hos pasienter med patellar tendinose som er en betennelsestilstand. Forandringer i bindevevet som forårsaker LSS er i hovedsak inflammatoriske (artritiske fasettledd og ligamentum flavum) og en mulig teori rundt LSS patofysiologi kan være at nervene er biologisk påvirket av proinflammatoriske faktorer og nociceptorer. Identifisering av noen av disse faktorene kan føre til bedre forklaring av patomekanismen bak nervekompresjonen ved LSS og til utvikling av fremtidige farmakologiske behandlinger som skal brukes i forbindelse med kirurgi.

Mål

Målet med denne studien er først og fremst å vurdere om kirurgi med dekompresjon fører til overlegne resultater enn ikke-kirurgisk behandling med strukturert fysioterapi. For denne evalueringen vil Oswestry Disability Index (ODI) bli brukt.

Det sekundære hovedmålet er å undersøke ved hjelp av nevrografi og EMG om graden av nevrologisk affeksjon forårsaket av nervekompresjon påvirker resultatet av operasjon for LSS.

Mål Målet med denne studien er først og fremst å vurdere om kirurgi med dekompresjon gir bedre resultater enn ikke-kirurgisk behandling med strukturert fysioterapi. For hans evaluering vil Oswestry Disability Index (ODI) bli brukt.

Det sekundære hovedmålet er å undersøke ved hjelp av nevrografi og EMG om graden av nevrologisk affeksjon forårsaket av nervekompresjon påvirker resultatet av operasjon for LSS.

Spørsmålene det dreier seg om er:

1. Gir dekompresjon et bedre klinisk resultat enn den ikke-kirurgiske behandlingen?
2. Er det noen sammenheng mellom den kliniske karakteren av symptomer og graden av nevrologisk affeksjon målt ved ENG/EMG?
3. Er det noen sammenheng mellom den nevrologiske affeksjonen og de proinflammatoriske markørene/nociceptorene i blodet samt i histologiske funn fra ligamentum flavum? Er disse korrelert med den kliniske karakteren av symptomer?
4. Gir dekompresjon overlegen nevrologisk restitusjon, målt ved ENG/EMG, sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling?
5. Kan dekompresjon forbedre spinal sagittal balanse?

Oppfølging 6 måneder, 1, 2 og 5 år

Resultatene etter 2 år vil være det viktigste målet for studien, som de viktigste kliniske resultatene skal bygges på. De nevrofysiologiske resultatene kan analyseres og presenteres etter 6 måneders oppfølging.

Flytskjema

Rekruttering Pasienten rekrutteres ved poliklinisk besøk hos kirurg. Det gis muntlig og skriftlig informasjon om studiet.

ICF Pasienten gir muntlig og skriftlig samtykke. Samtykket dokumenteres i pasientjournalen og det skriftlige samtykket arkiveres i studiedokumentpermen.

Baseline data - PROMs via Swespine Study

• 6MWT
• Skoliose stående digitale røntgenbilder (AP og sidevisninger)
• ENG/EMG
• Blodprøver for analyse av inflammatoriske markører (OLINK)

Randomisering Enkel blokkrandomisering til de to behandlingsarmene.

Behandlingsarmer A. Dekompresjon. Sentral dekompresjon av stenotiske segmenter med underskjæring av laterale utsparinger, fri mobilisering og rutinemessig oppfølging postoperativt av fysioterapeut.

B. Ikke-kirurgisk behandling. Trening på trimsykkel etter "Östersund-modellen" [Nord] 30 min, 3 ganger/uke i 4 måneder.

Oppfølging 6 måneder - PROMs via Swespine Study

• 6MWT
• Skoliose stående digitale røntgenbilder (AP og sidevisninger)
• ENG/EMG
• Blodprøver for analyse av inflammatoriske markører (OLINK)

Cross-over Mulighet for cross-over fra gruppe B til A etter 6 måneders oppfølging.

Oppfølging 1,2 år - PROMs via Swespine Study

- 6MWT

Oppfølging 5 år - PROMs via Swespine Study

I behandlingsgruppe A vil det i forbindelse med det kirurgiske inngrepet samles opp ligamentum flavum (som vanligvis fjernes under dekompresjonsoperasjonen) og undersøkes med histologiske metoder vedrørende proinflammatoriske markører og nociceptorer. En 1x1 cm vevsbit vil bli dissekert og lagret. Leddbåndsprøvene vil bli undersøkt med immunhistokjemi og med proteomikkanalyse. Proteomikkanalyse vil bli utført i samarbeid med Olink Uppsala (www.olink.com) hvor 92 betennelsesrelaterte faktorer skal undersøkes. Prøvehåndtering vil være i samsvar med Ethics Examination Act of Human Research (2003: 460) og i henhold til reglene til Uppsala Biobank.