Dekompressio vs. fyysinen harjoittelu lannerangan ahtauman hoidossa (UppSten)

Tausta

Lannerangan ahtaumalle (LSS) on tyypillistä alaselän ja jalkojen kipu, kävelyhäiriöt ja joskus epävakaus, tasapainon heikkeneminen ja alaraajojen puutuminen. Tämän tilan aiheuttavat lannerangan rappeuttavat muutokset, mukaan lukien pullistumat levyt, niveltulehduksen nivelten osteofyytit ja paksuuntunut ligamentum flavum, jotka yhdessä aiheuttavat selkäydinkanavan kapenemisen ja vaikuttavat siten lannerangan hermojuuriin. LSS vaikuttaa pääasiassa ikääntyneisiin väestöihin ja on harvinaista alle 50-vuotiaille. Tämä diagnoosi herättää yhä enemmän kiinnostusta väestön ikääntymisen ja lisääntyvän fyysisen aktiivisuuden vuoksi. LSS on yleisin selkäydinleikkauksen indikaatio. Kirurginen hoito käsittää paineen lievittämisen ahtautuneiden segmenttien hermorakenteista posteriorisen lähestymistavan kautta. Hypertrofiset nivelsiteet ja fasettinivelten osat poistetaan (eli dekompressio). Fuusion lisäämisen dekompressioon dekompressoidun segmentin stabiloimiseksi ei ole osoitettu tuottavan parempia tuloksia kuin pelkkä dekompressio. Useissa tutkimuksissa leikkaus on osoittanut parempia tuloksia kuin konservatiivinen hoito. Kuitenkin metodologiset vaikeudet ja suuri osuus ristikkäisistä tutkimuksista osoittavat, että edelleen on epävarmuutta siitä, onko leikkaus yleensä parempi vaihtoehto.

Dekompression jälkeen vain 60-70 % potilaista ilmoitti olevansa tyytyväisiä tulokseen ja pieni osa heistä ei kokenut edes mitään parannusta [Strömqvist]. Konservatiivinen hoito on joissakin tutkimuksissa osoittanut hyviä tuloksia joillakin potilasryhmillä, ja toiset tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkaushoidon hyöty vähenee ajan myötä ja että fyysinen harjoittelu voi vähentää leikkauksen tarvetta. Lisäksi itse leikkauksella on positiivinen lumevaikutus, joka voi parantaa joidenkin sairauksien oireita.

On spekuloitu, aiheuttaako hermojuurien puristuminen joillekin potilaille pysyviä hermovaurioita, joihin liittyy lihasten denervaatiota, kun taas toisissa tapauksissa voi tapahtua hermotusta ja toiminnan palautumista. Neurografia- ja EMG-tutkimusten tulosten on osoitettu olevan näillä menetelmillä mahdollista ennustavaa arvoa LSS:n luonnolliselle prosessille. Jos neurofysiologisella tutkimuksella pystyttäisiin ennustamaan, mitkä potilaat voivat hyötyä leikkauksesta, monet potilaat voisivat välttää leikkauksen ja siihen liittyvät riskit.

Lannerangan rappeutuminen heikentää asteittain selkärangan sagitaalista tasapainoa. Selkäkirurgien keskuudessa keskustellaan tarpeesta tehdä laajaa korjausta ja fuusiota dekompression lisäksi sagittaalisen tasapainon palauttamiseksi. Aiemmista RCT-tutkimuksista saatu kokemus on, että potilaiden selkäkipua vähentää pelkkä dekompressio. Monet potilaat kertovat myös, että heidän ryhtinsä parani pelkän dekompression jälkeen.

Aiemmat tutkimukset sidekudoksella ja verinäytteillä ovat osoittaneet, että tulehdusta edistävät tekijät ja nosiseptorit (kipua aiheuttavat molekyylit) säätelevät enemmän potilailla, joilla on polvilumpion tendinoosi, joka on tulehdustila. LSS:n aiheuttavat muutokset sidekudoksessa ovat pääasiassa tulehduksellisia (niveltulehdukset ja ligamentum flavum), ja mahdollinen teoria LSS:n patofysiologiasta voi olla, että hermot vaikuttavat biologisesti tulehdusta edistävien tekijöiden ja nosiseptorien vaikutuksesta. Joidenkin näistä tekijöistä tunnistaminen voisi johtaa LSS:n hermokompression taustalla olevan patomekanismin parempaan selittämiseen ja tulevien farmakologisten hoitojen kehittämiseen leikkauksen yhteydessä.

Tavoitteet

Tämän tutkimuksen tavoitteena on ensisijaisesti arvioida, johtaako dekompressioleikkaus parempiin tuloksiin kuin ei-kirurginen hoito strukturoidulla fysioterapialla. Tässä arvioinnissa käytetään Oswestry Disability Index (ODI) -indeksiä.

Toissijaisena päätavoitteena on tutkia neurografian ja EMG:n avulla, vaikuttaako hermokompression aiheuttaman neurologisen kiintymyksen aste LSS-leikkauksen lopputulokseen.

Tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena on ensisijaisesti arvioida, johtaako dekompressioleikkaus parempiin tuloksiin kuin ei-kirurginen hoito strukturoidulla fysioterapialla. Hänen arvioinnissaan käytetään Oswestry Disability Index (ODI) -indeksiä.

Toissijaisena päätavoitteena on tutkia neurografian ja EMG:n avulla, vaikuttaako hermokompression aiheuttaman neurologisen kiintymyksen aste LSS-leikkauksen lopputulokseen.

Käsiteltävät kysymykset ovat:

1. Tarjoaako dekompressio paremman kliinisen tuloksen kuin ei-kirurginen hoito?
2. Onko oireiden kliinisen asteen ja ENG/EMG:llä mitatun neurologisen kiintymyksen asteen välillä korrelaatiota?
3. Onko neurologisen kiintymyksen ja veren proinflammatoristen merkkiaineiden/nosiseptoreiden sekä ligamentum flavumin histologisten löydösten välillä yhteyttä? Korreloivatko nämä oireiden kliinisen asteen kanssa?
4. Tarjoaako dekompressio ylivoimaisen neurologisen palautumisen ENG/EMG:llä mitattuna ei-kirurgiseen hoitoon verrattuna?
5. Voiko dekompressio parantaa selkärangan sagitaalista tasapainoa?

Seuranta 6 kuukautta, 1, 2 ja 5 vuotta

Tulokset 2 vuoden kuluttua ovat tutkimuksen tärkein tavoite, jolle tärkeimmät kliiniset tulokset rakennetaan. Neurofysiologiset tulokset voidaan analysoida ja esittää 6 kuukauden seurannan jälkeen.

Vuokaavio

Rekrytointi Potilas rekrytoidaan avohoitokäynnin aikana kirurgin luona. Tutkimuksesta annetaan suullista ja kirjallista tietoa.

ICF Potilas antaa suullisen ja kirjallisen suostumuksen. Suostumus kirjataan potilaspäiväkirjaan ja kirjallinen suostumus arkistoidaan tutkimusasiakirjakansioon.

Perustiedot - PROM:t Swespine-tutkimuksen kautta

• 6 MWT
• Skolioosi seisova digitaalinen röntgenkuva (AP ja sivunäkymät)
• ENG/EMG
• Verinäytteet tulehdusmerkkiaineiden analysointia varten (OLINK)

Satunnaistaminen Yksinkertainen satunnaistaminen kahdelle hoitohaaralle.

Hoitovarret A. Dekompressio. Ahtautuneiden segmenttien keskusdekompressio ja sivusyvennysten alileikkaus, vapaa mobilisaatio ja rutiinioperaatio leikkauksen jälkeen fysioterapeutin toimesta.

B. Ei-kirurginen hoito. Harjoittele kuntopyörällä "Östersund-mallin" [Nord] mukaan 30 min, 3 kertaa viikossa 4 kuukauden ajan.

Seuranta 6 kuukautta - PROMs Swespine-tutkimuksen kautta

• 6 MWT
• Skolioosi seisova digitaalinen röntgenkuva (AP ja sivunäkymät)
• ENG/EMG
• Verinäytteet tulehdusmerkkiaineiden analysointia varten (OLINK)

Cross-over Mahdollisuus siirtyä ryhmästä B ryhmään A 6 kuukauden seurannan jälkeen.

Seuranta 1,2 vuotta - PROM:t Swespine-tutkimuksen kautta

- 6 MWT

Seuranta 5 vuotta - PROMs Swespine-tutkimuksen kautta

Hoitoryhmässä A leikkaustoimenpiteen yhteydessä kerätään ligamentum flavum (joka yleensä poistetaan dekompressioleikkauksen aikana) ja tutkitaan histologisilla menetelmillä proinflammatoristen merkkiaineiden ja nosiseptoreiden suhteen. 1x1 cm:n kudospala leikataan ja tallennetaan. Nivelsidenäytteet tutkitaan immunohistokemialla ja proteomiikkaanalyysillä. Proteomiikka-analyysi tehdään yhteistyössä Olink Uppsalan (www.olink.com) kanssa. jossa tutkitaan 92 tulehdukseen liittyvää tekijää. Näytteen hallinta tapahtuu ihmistutkimuksen eettisen tutkintolain (2003: 460) ja Uppsala Biopankin sääntöjen mukaisesti.