Bilateral Transversus Abdominis Plane Block kontra Atracurium under laparoskopiska gynekologiska procedurer.

Vi genomförde en monocentrisk randomiserad enkelblind kontrollerad studie under sex månader från februari 2015 till juli 2015. Patienter som genomgick laparoskopiska gynekologiska procedurer inkluderades och fördelades slumpmässigt i två grupper som fick antingen ett ultraljudsstyrt TAP-block (TAP-grupp) eller en vanlig neuromuskulär blockadkurare typ: Atracurium (TRAC-grupp). Randomiseringen var enkel och tilldelningssekvensen genererades av en slumptalstabell via dator. Den ansvariga kirurgen var förblindad över prestandan hos ett TAP-block.

Anestesiprotokollet var nästan detsamma i de två grupperna förutom TAP-blockets prestanda i studiegruppen och användningen av den neuromuskulära blockaden. Ingen premedicinering gavs före proceduren. Övervakning var standard med ett elektrokardioskop med 5 avledningar, icke-invasivt arteriellt tryck, pulsad oximetri (SpO2) och trycket för sluttidal expired CO2 (PetCO2). Perifer venåtkomst erhölls och en vaskulär förfyllning med 0,9 % saltlösning gjordes via en 18 eller en 16 Gauges (G) perkutan linje i den icke-dominanta övre delen. I TRAC-gruppen gavs induktion med 2,5 mg Propofol, 3 γ/kg Fentanyl och 0,6 mg/kg Atracurium. I TAP-gruppen inducerades allmän anestesi, efter en 3 minuters försyresättning, med 3 γ/kg fentanyl, 2,5 mg/kg Propofol och 1 mg/kg Suxametonium. Därefter utfördes TAP-blocket under ultraljudsvägledning med en Samsung (MySonoU6) transportabel enhet och en linjär högfrekvent 5-12 Megahertz-givare. Sonden orienterades tvärs på den antero-laterala bukväggen och bilddjupet ställdes in mellan 4 och 6 cm. När anatomiska strukturer var visualiserade och väl distinkta, flyttades sonden posteriort tills mittaxillärlinjen mellan det 12:e revbenet och höftbenskammen. Operatören bör kunna identifiera från topp till botten: den subkutana fettvävnaden (hypo-ekogen), External Oblic Abdominal Muscle (EOAM), Intern Oblic Abdominal Muscle (IOAM), Transversal Abdominis Muscle (TAM) (heterogen), peritoneum (hyper) -ekogena) och under intraabdominala organ som båda rör sig med andningen. Kopplingen mellan den bakre fascian av IOAM och den främre fascian av TAM är också hyperekogen och representerar området av intresse eftersom det är injektionsstället för lokalanestetikum. Punkteringen utfördes med en 100 mm lång nål 21 G (Vygon, Frankrike) nål som fördes snett genom bukväggen. Operatören insåg ett ultraljudsstyrt tillvägagångssätt i planet. Så snart nålspetsen placerades i förbindelsen mellan IOAM och TAM och aspirationstestet var negativt, användes en priming av 3 ml lokalbedövningsinjektion för att osäker på en korrekt position av nålen. I detta fall skulle injektatet framstå som en hypo-ekogen oval välformad volym som sprider sig mellan de två muskellagren. En felaktig injektion misstänktes på grund av frånvaron av den beskrivna bilden. Intramuskulär injektion kan framstå som en dåligt definierad hyperekogen bild i muskeln. När den korrekta positionen har verifierats injiceras resten av 20 ml av 2,5 % bupivakain. Det kontralaterala blocket utfördes lika. Anestesin upprätthölls av en total intravenös anestesi i båda grupperna. Fentanyl återinjicerades systematiskt var 30:e minut och Propofol infunderades med 8-10 mg/kg/h. I TRAC-gruppen styrdes Atracurium-återinjektioner av övervakning av NMB var 20:e minut vid en dos lika med 0,1 mg/kg för att omvärderas efter 5 minuter. I TAP-gruppen indikerades en räddningsinjektion av NMB-medel vid diafragmasammandragningar, kirurgers besvär eller patientrörelser efter optimering av narkos genom att öka infusionshastigheten för propofol till maximalt 5 mg/kg/h utöver baslinjehastigheten och kontrollera smärtlindring. I båda grupperna ventilerades patienterna på ett volymassisterat läge med 50 % av inandad fraktion av syre och 4-6 cmH2O av positivt slutexspiratoriskt tryck (PEEP) i syfte att få en SpO2>95 %. Tidalvolymen och andningsfrekvensen ställdes in för att upprätthålla en PetCO2 mellan 30 och 45 mmHg. En nasogastrisk sond sattes in före trokarintroduktion (TO). Patienter från de två studiegrupperna fick ett postoperativt analgesi-recept inklusive paracetamol (1g/6h), Ketoprofen (100 mg/12h) och Nefopam (20mg/4h). En 5 mg subkutan morfininjektion ansågs vara räddningsanalgesi.